загрузка...
 
Короткий зміст теми
Повернутись до змісту

Короткий зміст теми

1.Визначення

Хронічний бронхіт (далі ХБ)– хронічне неспецифічне запалення бронхів, що виникає при тривалої дії на слизову оболонку твердих часток обо газів повітря (головним чином паління) без порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД). Хронічний бронхит, в клінічному аспекті, це коли продуктивний кашель триває більш 3-х місців на рік протягом 2 років при вітсутності рентгенологічних змін та функціональних порушень та наявності факторів ризику.

Хронічне обструктивне захворювання легень (далі - ХОЗЛ) - захворювання, що можна попередити і яке піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичайно прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв'язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. Характерними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

2.Діагностика ХБ та ХОЗЛ:

Фактори ризику розвитку ХБ та ХОЗЛ: довготривале тютюнопаління (індекс паління - 10 - 20 пачко-років); промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива); інфекції.

Спадковий дефіцит а-1-антитрипсину; гіперреактивність бронхів призводять до ХОЗЛ.

Клінічні симптоми

Хронічний кашель: 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку  ХБ та ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом - турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім.

Виділення харкотиння - зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю.

Задишка – характерна для ХОЗЛ, прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання.

При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата ваги, анорексія; остеопороз; депресивні стани та/або занепокоєння, тривога (системні наслідки захворювання).

Фізикальні ознаки: при ХБ та нетяжкому ХОЗЛ дуже скудні, тільки при за гостренні: сухі та вологі непостійні хрипи. Інші ознаки зазвичай з'являються при тяжкому ХОЗЛ. Найбільш характерними фізикальними ознаками у хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є центральний цианоз, синюшність слизових; велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення куполів діафрагми, участь у диханні допоміжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдосі,  збільшення частоти дихання (> 20/хв.), зменшення глибини дихання; при аускультації - послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи при спокійному диханні.

Рентгенологічні ознаки при рентгенологічному дослідженні хворих на ХБ та нетяжкий пебіг ХОЗЛ не мают типових ознак, характерно відсутність вогнищевих змін, можливо посилення корення легень, при тяжкому перебігу ХОЗЛ - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

Дослідження ФЗД Спірометрія являється обов'язковою при встановленні діагнозу ХБ та ХОЗЛ, вона потрібна і для оцінки ступеня тяжкості захворювання, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворювання.

Для пацієнтів з ХБ – функция зовнішнього дихання непорушна. Для пациєнтів з ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості характерне незначне зменшення як ОФВ1, так і форсованої життєвої ємності легень (далі - ФЖЄЛ). Значення після прийому бронхолітика ОФВ1 < 80 % на тлі співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % підтверджує наявність обмеження дихальних шляхів, що є не повністю зворотніми. Якщо немає можливості провести спірометричне дослідження, наявність подовження форсованого видиху більше 6 секунд є грубим, але корисним визначенням-предиктором зменшення співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 50 %.

Проба з бронхолітиками (тестування зворотності бронхіальної обструкції з метою виключення бронхіальної астми) - ОФВ1 < 15% - негативна, або слабопозитивна.

Вимірювання газів артеріальної крові  (тільки притяжкому перебігу ХОЗЛ) проводиться у пацієнтів при ОФВ1 < 40 % належних, або при наявності клінічних проявів легеневої та серцевої недостатності.

Дослідження антитрипсиндефіцитних станів (в осіб до 45 зків, з обтяженою спадковістю).

Дослідження харкотиння: загальний аналіз харкотіння та цитологічне дослідження у всіх хворих на ХБ та ХОЗЛ. Культуральне мікробіологічне за необхідністю.

Бронхологічне дослідження (необов'язково) -для оцінки стану слизової оболонки бронхів та диференційної діагностики, юлісомнографія для виявлення обструктивного сонного апное.

Диференційний діагноз (астма, серцева недостатність, бронзектатична хвороба, туберкульоз, облітеруючий бронхіоліт, муковісцидоз).

3.Класифікація

Класифікація ХБ:

Класифікація ХОЗЛ

Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеня тяжкості перебігу захворювання, які визначають за результатами обстеження хворого в клінічно стабільний період у разі відсутності загострення захворювання.

Ознаки стадії (ступеня тяжкості перебігу) ХОЗЛ

Стадія та ступінь тяжкості  ХОЗЛ 

Ознаки ХОЗЛ 

I, легкий 

- ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

- ОФВ1 ? 80 % від належних

- Звичайно, але не завжди, хронічний кашель, виділення харкотиння 

II, помірний 

- ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

- 50 % ? ОФВ1 < 80 % від належних

- Симптоми прогресують, з'являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень 

III, тяжкий 

- ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 %

- 30 % ? ОФВ1 < 50 % від належних

- Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя хворих 

IV, дуже тяжкий 

- ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % *, ОФВ1 < 30 % від належних, або ОФВ1 < 50 % від належних з наявністю хронічної легеневої недостатності

- Подальше прогресування симптомів, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю 

4.Лікування

Лікування хворих на ХОЗЛ

Бронхолітики покращують бронхіальну прохідність, покращують спорожнення легень, зменшуючи гіперінфляцію; покращують фізичну витривалість; займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ; призначаються як регулярно у якості базисної терапії, так і для зняття окремих гострих симптомів; перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків.

Інгаляційні b2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин.

Пролонгованої дії інгаляційні b2-аготсти (сальметерол, формотерола фумарат) спричиняють більш сильний і сталий ефект на протязі 12 годин і більше, мають деяку протизапальну дію.

Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж b2-агоністи короткої дії.

Довготривалої дії холінолітик (тіотропіую бромід) на протязі 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну дію.

Ксантини мають менш виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні.

Глюкокортикостероїди. Роль ГКС при ХОЗЛ значно менш виразна ніж при БА. В базисній терапії ХОЗЛ призначаються інгаляційні ГКС за специфічними показаннями. Оральні ГКС рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ.

Інгаляційні ГКС призначаються в довготривалій базисній терапії ХОЗЛ (у хворих III, IV стадій захворювання, при ОФВ1 < 50 % належних, частих 3 та більше за останні три роки, загостреннях). Комбінація інгаляційних ГКС і b2-агоністів пролонгованої дії більш ефективна, ніж кожний з компонентів окремо.

Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ в залежності від стадії тяжкості захворювання

I стадія,

легкий перебіг 

II стадія,

помірний перебіг 

III стадія,

важкий перебіг 

IV стадія,

дуже важкий перебіг 

Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація

Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою 

 

Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + реабілітація 

 

Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях 

 

При хронічній легеневій недостатності (далі - ХЛН) додати довготривалу O2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування 

Інше фармакологічне лікування: протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірида гідрохлорид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії на протязі 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ; протигрипозна вакцинація може зменшити тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ.

Муколітики та мукорегулятори призначаються практично всім хворим на ХБ та ХОЗЛ на період загостреньзахворювань.

Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом тяжкого паління.

Антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХБ та ХОЗЛ.

Реабілітація хворих на ХОЗЛ

Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих.

Оксигенотерапія. Питання про необхідність оксигенотерапії у хворих на ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня легеневої недостатності та кисневого балансу крові.

Хірургічне лікування. Булектомія у разі наявності емфізематозних бул призводить до зменшення задишки і покращання ФЗД.

Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ поділяють на інфекційні та неінфекційні. Більшість загострень викликаються інфекційними агентами, збільшенням забрудненості оточуючого середовища, некоректним проведенням базисної терапії, оксигенотерапії.

Типи загострень  (Апttопізеп N. та співавт-, 1987)

Тип І - наявність 3 симптомів: наростання задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення ступеня гнійності харкотиння. Потребує обов’якового призначння антибіотиків.

Тип II - наявність 2 симптомів із 3: наростання задишки., підвищення ступеня гнійності харкотиння. Можливе призначення антибіотиків.

Тип III - наявність 1 симптома із 3-х наростання задишки, збільшення продукції харкотиння, підвищення ступеня гнійності харкотиння у сполученні не менше як з одною ознакою із наступних: інфекція верхніх дихальних шляхів (біль у горлі, виділення з носа) протягом останніх 5 днів, лихоманка без інших видимих причин, наростання числа свистячих хрипів, посилення кашлю, або підвищення частоти дихання або скорочень серця на 20% порівняно із стабільним станом. Не потребує антибіотиків на початковому етапі лікування.

Алгоритм ведення загострення ХОЗЛ в амбулаторних умовах

- ініціювати або посилити бронхолітичну терапію (більша доза та частота прийому, поєднання різних бронхолітиків (?2-агоністи, холінолітики), застосування небулайзера або спейсера);

- при інфекційному загостренні додати антибіотики;

- при покращанні симптомів та ознак загострення продовжити призначене лікування, по закінченні загострення - переглянути базисну терапію;

- якщо покращання симптомів не спостерігається, додати оральні ГКС (30 - 40 мг преднізолону на 10 днів);

- при покращанні стану по закінченні загострення - переглянути базисну терапію;

- при погіршенні ознак / симптомів загострення - госпіталізувати хворого.

Показання для госпіталізації при загостреннях ХОЗЛ : значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки у спокої), тяжкий перебіг захворювання поза загостренням, наявність нових фізикальних ознак (цианоз, периферичні набряки), низька відповідь на початкову терапію загострення, виражені супутні захворювання, поява нападів аритмії, погіршення стану свідомості, непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз, старечий вік, незадовільне домашнє утримання.

Про інфекційне загострення в першу чергу свідчить підвищення ступеня гнійності мокроти. Також посилюється задишка й збільшується кількість мокроти.

При виборі антибактеріальної терапії необхідно орієнтуватися на такі критерії як вік пацієнта, частота загострень впродовж останнього року, наявність супутньої патології та рівень показника ОФВ1.

У хворих молодше 65 років, з частотою загострення ХОЗЛ менше 4 разів на рік, за відсутності супутніх захворювань і ОФВ1 більше 50 % від належного значення основними збудниками є H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми. У якості антибіотика вибору рекомендують амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний фторхінолон для перорального прийому, який призначається при нефективності бета-лактамів і макролідів, або алергії до них.

У пацієнтів старше 65 років, з частотою загострення ХОЗЛ 4 і більше протягом року, з наявністю супутніх захворювань і ОФВ1 в межах 30 - 50 % від належних значень основними збудниками є H. influenzae, представники сімейства Enterobacteriaceae, а також S. pneumoniae. Тому у якості препаратів вибору повинні застосовуватися захищений амінопеніцилін, або цефалоспорин II покоління, або респіраторний фторхінолон для перорального прийому.

При ОФВ1 менше 30 % від належного значення, частих курсах антибактеріальної терапії (більше 4 разів у рік) і необхідності в постійному прийомі кортикостероїдів причиною загострення ХОЗЛ може бути P. aeruginosae. У зв'язку з цим рекомендується парентеральне застосовування фторхінолону II покоління (ципрофлоксацин) або респіраторного фторхінолону левофлоксацину у високій дозі, або ?-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

Незважаючи на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і тяжкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і системних наслідків, покращити якість життя хворих.



загрузка...