загрузка...
 
1.1. Технические аспекты выбора способа операции
Повернутись до змісту

1.1. Технические аспекты выбора способа операции

Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового кана­ла» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диа­метр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у боль­ных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца (12).

Правильность такой позиции подтверждается результатами герниопластик из переднего пахового доступа, выполненных в РНЦХ РАМН. Они представлены на Рис.1.

 

Пластика передней стенки

Пластика задней стенки

Пластика по Lichtenstein

Рис. 1. Результаты паховых герниопластик из традиционного доступа (на примере рецидивов грыжи).

Отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки па­хового канала. Несмотря на простоту этих методик, частота возникновения рецидивов грыж составила не менее 11 % вне зависимости от размеров гры­жи. При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов увеличивалась до 20%.

Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обосно­ванности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи.

Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами более эффективна (р>0,05). При прямых грыжах рецидивы возникают в 7,4% наблюдений, а при пластике небольших косых грыж — лишь в 5%. Однако, при больших косых грыжах эффективность этих способов снижает­ся более чем вдвое и не отличается от пластики передней стенки. Недоста­точной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидив­ных грыжах — рецидивы до 13,3% случаев.

Герниопластика по Lichtenstein показала высокую эффективность вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера (р<0,05). Рецидив грыжи возник у 3 (2%) больных, оперированных в период освоения методики.

На основе полученных результатов был откорректирован выбор спосо­ба паховой герниопластики в зависимости от вида грыжи (Таблица 1).

Таблица 1. Выбор способа пластики в зависимости от вида паховой грыжи.

Тип грыжи

Способ пластики

 

Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца

Пластика передней стенки пахового канала

 

Тип грыжи

Способ пластики

Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала;

Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала

Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice)

 

Метод резерва: пластика «без натяжения» (Lichtenstein, системой PHS) (особенно в амбулаторных условиях); лапароско­пическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Большие косые и прямые грыжи

Метод выбора: пластика «без»натяжения (Lichtenstein, Nyhus, системой PHS)

Метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах)

Рецидивные грыжи

Лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus)

 

При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового коль­ца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно приме­нение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие гры­жи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по Е.Bassini, Н.И.Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е.Shouldice. От способа Bassini ее отличает исполь­зование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, по сути дела, это современная модификация способа Bassini (13). Основным недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) пе­риод полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L.M.Nyhus, I.L.Lichtenstein. В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein (10). Использование современных сетчатых проте­зов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к им­плантации синтетических материалов.

Следующая категория больных — это пациенты с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова и Shouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использова­ние этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до 10% и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики «без натяжения», обеспечивающие высокую надежность (рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора (8).

Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических вза­имоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соедини­тельной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае нового рецидива грыжи.

L.M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стен­ке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оста­вляя интактной рубцово-измененную переднюю стенку пахового канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде всего, из-за отсутствия качественного синтетического материала и технической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили по-новому взглянуть на идею Nyhus. С конца 80-х годов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахово­го канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ J.D.Corbitt (5). Частота ре­цидивов в большинстве статистик не превышает 2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и тре­бует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; ме­тод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строги­ми показаниями: при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости (12).

С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выпол­нение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств стало обычным явлением (2). Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популяр­ной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж (1). Еще несколько лет назад такая позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение.

Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится все более популярной в России. Это стало возможным благодаря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора методики составляет 0,1% (10). Малая травматичность, отсутствие болевого синдрома и быстрая реабилитация позволили методу успешно конкурировать с лапароскопическими методиками даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмеша­тельств.

В США при небольших рецидивных грыжах широко применяется спо­соб «затычки», предложенный Lichtenstein в 1968 году. Он дает до 2% реци­дивов (11), но сфера применения этого метода ограничена, к тому же он тоже требует использования синтетического материала. По-видимому, эти факторы препятствуют его широкому распространению в Европе и России.

С 2002 года в клиническую практику внедрена проленовая система для пластики паховых грыж (PHS), объединяющая в себе положительные каче­ства предбрюшинной пластики и обеих методик Lichtenstein (9). Это позво­лило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик, сохранив главные преимущества пластик «без натяжения» (малую травматичность и надежность). При этом система PHS может быть использована при любом виде паховой грыжи. Однако говорить о результатах широкого внедрения данной технологии пока преждевременно.

Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Эти способы имеют право на существование, но их нельзя отнести к совре­менным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. В-третьих, происходит постепенное замещение лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, на­конец, в настоящее время в условиях, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки (фирма «Линтекс» г. Санкт-Петербург), применение этих методов сле­дует расценивать как вынужденное или «по привычке», но никак не обусло­вленное хирургической целесообразностью.



загрузка...