Происходящее изменение общественных отношений закономерно меняет требования к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи. В условиях снижения социальной защиты населения, отсутствия гарантированной занятости и достаточного пенсионного обеспечения большая часть больных отказывается от необходимого оперативного лечения грыж, опасаясь на длительный срок оказаться нетрудоспособными, а в ряде случаев и потерять работу. В связи с этим актуально развитие хирургии грыж в стационарах одного дня и амбулаторных условиях.
Каким требованиям должна отвечать методика герниопластики в амбулаторных условиях? Она должна быть малотравматичная, выполняться под кратковременной (лучше локальной) анестезией, не сопровождаться выраженным послеоперационным болевым синдромом, обеспечивать полную и быструю реабилитацию. Безусловным требованием остается высокая надежность методики. Всем этим требованиям в настоящее время наиболее отвечают пластики «без натяжения» по Lichtenstein и системой PHS.
В условиях амбулаторной хирургии особое значение приобретает также отбор больных. При использовании методики Lichtenstein или системы PHS внимание должно уделяться не столько виду грыжи и двусторонности поражения, сколько общему состоянию больного, наличию хронических сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода. Прежде всего, это заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Это особенно важно при отсутствии в России должного патронажа в послеоперационном периоде по месту жительства.
Безусловно, возможно использование и других методик пластики в амбулаторных условиях. Например, внебрюшинная пластика с использованием эндоскопической техники, внебрюшинная пластика по Nyhus, но эти методики технически более сложны, что препятствует их внедрению. Показания к ним ограничены определенным видом грыж. Кроме того, использование эндоскопической техники существенно увеличивает стоимость вмешательства.
Последний фактор нельзя игнорировать. В условиях, когда больной вынужден частично или полностью оплачивать лечение, стоимость операции играет не последнюю роль при определении лечебной тактики. В связи с этим и желание больного быть оперированным конкретным способом должно учитываться и обсуждаться с больным. От умения хирурга убедить больного в целесообразности определенного способа пластики во многом зависит отдаленный результат.
Пропагандируемая дифференцированная тактика хирургического лечения паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом способов паховой герниопластики, включающим самые последние достижения науки. Она применима при любых видах паховых грыж и сопутствующих заболеваниях, позволяет дифференцированно подходить к выбору анестезии. На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирургов в стационарах любого уровня.
Основным критерием для выбора метода герниопластики является состояние задней стенки пахового канала. Уточнение выбора зависит от состояния больного и необходимости двухсторонней пластики или сочетанных вмешательств.
На современном этапе при хирургическом лечении паховых грыж у взрослых применение способов пластики передней стенки пахового канала нецелесообразно.
Пластика задней стенки пахового канала местными тканями при небольших изменениях задней стенки пахового канала показана у больных молодого возраста.
При значительных изменениях задней стенки пахового канала пластика должна выполняться «без натяжения» тканей, т.е. с применением аллопластики. Методом выбора для общехирургических стационаров является герниопластика по Lichtenstein.
Лапароскопическую герниопластику целесообразно применять при рецидивных грыжах, двухсторонних пластиках и необходимости сочетанных операций в брюшной полости. Расширение показаний к лапароскопической герниопластике возможно в учреждениях, специализирующихся на лапароскопической хирургии.
Выполнение сочетанных операций в брюшной полости одномоментно с одно- или двухсторонней герниопластикой при использовании современных технологий, безусловно, оправдано и безопасно.