1 ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск;
2 Новосибирский государственный медицинский университет ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ
У 74 беременных женщин с активным туберкулезом легких в третьем триместре беременности определяли содержание в сыворотке крови И-1р, И-4, аутоантител к нативной и денатурированнойДНК и циркулирующих иммунных комплексов и оценивали перинатальные исходы. У пациентоквсе изученные показатели были достоверно повышены по сравнению со здоровыми беременнымии беременными с осложненным гестозом течением гестационного процесса, что отражает влияниевоспалительно-деструктивных процессов и аутоиммунного реагирования. Обсуждается значимостьвыявленных изменений в инициации преждевременных родов и развитии фетоплацентарнойнедостаточности, возникающей у обследованных беременных. (Цитокины и воспаление. 2007.Т. б, № 1. С. 9-14.)
Наблюдаемый рост заболеваемости туберкулезом в мире затрагивает женщин репродуктивного возраста. Влияние туберкулезной инфекции на возникновение патологии беременности проявляется повышением частоты таких ее осложнений, как поздний гестоз и невынашивание. Кроме того, выявлена взаимосвязь с внутриутробной гипоксией плода, мертворождением и врожденными пороками развития [3, 8].
Известно, что неадекватное иммунное реагирование играет определенную роль в патогенезе многих нарушений физиологического течения беременности, механизмы которых изучены еще недостаточно, также как и характер иммунного реагирования при беременности, развивающейся на фоне туберкулеза [1, 5, 6, 8, 9, 10].
В этой связи представляется актуальным изучение влияния туберкулеза легких у женщин на развитие беременности и ее исход.
цель исследования — изучить особенности иммунного реагирования и перинатальные исходы у беременных женщин, страдающих туберкулезом легких.
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 74 женщин в третьем триместре беременности с активным туберкулезом легких (А15 по МКБ-10, 1А группа диспансерного учета) — основная группа. Большинство обследованных страдали инфильтративным (61 (82,4 %)) и очаговым туберкулезом легких (10 (13,5 %)). При этом у пациенток с очаговым туберкулезом преобладала фаза инфильтрации — в 8 случаях, и лишь у 2 отмечали резорбцию и уплотнение инфильтрата. У 2 беременных (2,7 %) был диагностирован экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. У 47 беременных (63,5 %) туберкулез был диагностирован до наступления беременности, у 27 пациенток (36,5 %) — во время беременности. У последних преобладали инфильтративные формы с распадом и бактериовыделением. Всего у 20 пациенток (27 %) было выявлено бактериовыделение. У всех беременных основной группы беременность осложнилась длительно текущим, средней степени тяжести гестозом. Наиболее часто встречался отечный вариант (у 61-й беременной — 82,4 %), у 6 — отечно-гипер- тензионный (8,1 %), гипертензионный — у 5 (6,75 %), у двух беременных — сочетанный, на фоне ранее существовавшей соматической патологии. Средний возраст обследованных женщин составлял 25,1 ± 1,6 года.
В качестве групп сравнения были взяты группа из 20 беременных с физиологически протекающей беременностью (1-я группаконтроля) и 30 пациенток с гестозом средней степени тяжести (2-я группа контроля). При этом пациентки групп сравнения не отличались по возрасту и сроку гестации от беременных, страдавших туберкулезом. Основанием для включения в группу сравнения беременных с гестозом средней степени тяжести было наличие такого осложнения у всех беременных основной обследованной группы.
В качестве нормативных величин изучаемых иммуноби- охимических показателей в настоящем исследовании были использованы данные обследования женщин с физиологически протекающей беременностью в 3-ем триместре, полученные в лаборатории иммунологии репродукции ГУ НЦ клинической и экспериментальной медицины СО РАМН совместно с сотрудниками кафедр акушерства и гинекологии НГМУ.
У всех пациенток определяли следующие показатели: мас- со-ростовой коэффициент новорожденных (отношение массы новорожденного в граммах к длине его тела в см), при этом патологическим считали коэффициент менее 60 (гипотрофия) и более 80 (паратрофия); частоту осложнений родового акта для новорожденного; уровень перинатальной заболеваемости.
Определение концентраций 11_-1р и 11_-4 в сыворотке крови выполняли на тест-системах производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).
Определение аутоантител к антигенам нативной ДНК в сыворотке крови проводили на тест-системах «ДНК-ТЕСТ» производства «СибНИРкомплект».
Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации в 4%-ном полиэтиленгликоле-6000.
Полученные цифровые данные были подвергнуты математическому анализу и представлены в виде графиков. Вычисляли средние арифметические величины (М) и ошибки их репрезентативности (т). В работе использовали также методы непараметрической статистики. Вероятность достоверности различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивали с помощью и-критерия Вилкоксона — Манна — Уитни. Достоверными считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95 % (р < 0,05).
Всего от матерей, страдавших туберкулезом легких, родились живыми 74 ребенка, мертво- рождений не было. В срок родились 70 и 4 преждевременно — в сроке 35-36 недель. В 1-й группе контроля преждевременных родов не было, во 2-й группе контроля преждевременные роды в сроке 33-34 недели — 1 случай и в сроке 35-36 недель — 3 случая. Клинические проявления фетоплацен- тарной недостаточности в виде гипотрофии плода (массо-ростовой коэффициент менее 60) были выявлены в основной группе в 35 (47,4 %) случаях, в 1-й группе контроля — в одном (5 %), во 2-й группе контроля — в 2-7 случаях (23,3 %). Рождение крупных детей у матерей основной группы наблюдали в 3,6 раза реже, чем в 1-й группе контроля (4,1 % против 15 %). Во 2-й группе контроля
крупных новорожденных не было. Средняя длина тела новорожденных в основной группе составила 48 ± 1,4 см и была достоверно меньшей, чем у новорожденных 1-й группы контроля — 52,1 ± 1,8 см (р < 0,05). Во 2-й группе контроля средняя длина тела новорожденных составила 51,0 ± 1,5 см, что достоверно отличалось от результатов измерения новорожденных в основной группе. В наблюдаемой группе в асфиксии легкой степени родились 4 (5,4 %) новорожденных, врожденные пороки развития были отмечены у 1 ребенка (1,4 %), в 1-й группе контроля таких детей не было, во 2-й группе контроля в асфиксии родился один новорожденный (3,3 %).
Практически у каждого ребенка, рожденного от матерей из группы больных туберкулезом органов дыхания, были осложнения в раннем неонатальном периоде, чаще других наблюдали перинатальную энцефалопатию 1-2 степени гипоксического генеза — у 52 детей (70,2 %), конъюгационную гипербилирубинемию — у 7 (9,5 %). В 1-й группе контроля перинатальную энцефалопатию наблюдали в 3-х случаях, конъюгационную гипербилирубинемию — у 5 детей, во 2-й группе контроля нарушение гемо-ликвородинамики в раннем неонатальном периоде наблюдали у 17 детей (56,6 %), конъюгационная гипербилирубинемия была диагностирована у 5 новорожденных (16,6 %). В целом частота осложнений в неонатальном периоде у новорожденных от матерей с туберкулезом органов дыхания была выше в 4,5 раза, чем в 1-й группе контроля, и в 1,5 раза выше, чем в группе пациенток 2-й группы контроля. Сходные данные о высокой перинатальной заболеваемости детей, матери которых были курированы по поводу туберкулеза другой локализации, опубликованы и П.А. Ковганко [4].
Средняя величина концентраций основного про- воспалительного цитокина 1Ъ-1Р в сыворотке крови группы беременных женщин с туберкулезной инфекцией превышала (р < 0,01) среднюю величину этого показателя в группе женщин с физиологически протекающей беременностью (1-й группе контроля) и таковую в группе пациенток с гестозом средней степени тяжести (2-й группе контроля) (рис. 1а). Данное наблюдение свидетельствует о том, что у беременных основной группы имела место более выраженная активация ТЫ-опосре- дованного иммунного ответа, что при беременности может приводить к негативным последствиям для течения гестационного процесса.
Концентрация 1Ъ-4 в сыворотке крови женщин в третьем триместре беременности с туберкулезом легких была более чем в 3 раза выше (р < 0,01), чем в группе пациенток с физиологически протекающей беременностью (1-й группе контроля) (рис. 16), однако достоверно не отличалась от концентраций ТЪ-4 в группе пациенток с гестозом средней степенитяжести (2-й группе контроля).
Рис. 1. СодержаниеIL-1Р,IL-4 и соотношение концентрацийIL-1р/IL-4 в сыворотке крови беременных женщин
Активацию синтезаданного цитокина можно рассматривать как компенсаторную (увеличение продукции направленона активацию синтеза блокирующих антител, сохраняющих беременность, и снижение провоспалительного потенциала), а также как естественнуюактивацию иммунного ответа по №2-опосредованному пути в ответ на бактериальную антигеннуюстимуляцию микобактерией туберкулеза.При оценке цитокинового профиля важнымявляется не только изменение концентрацииинтерлейкинов в биологических жидкостях, но исоотношение цитокинов, способных активировать№1- и №2-опосредованные пути иммунного ответа, обладающих про и противовоспалительнойактивностью. Это позволяет оценить, по какомупути преимущественно развивается иммунныйответ у данной категории пациентов и насколькоэто соответствует представлениям об адекватностииммунного реагирования в той или иной ситуации,а также оценить степень выраженности воспалительных реакций.
Величина коэффициента соотношения IL-10/ IL-4 в основной группеобследованных беременных пациенток достоверно отличалась ф < 0,01)от величины аналогичного показателя у беременных женщин 1-й группыконтроля и пациенток 2-й группыконтроля (рис. 1е, p < 0,05).
Появление в циркуляции ДНК-содержащих ядерных аутоантигеновсвязывают с развитием деструктивно-воспалительных процессов и активацией системных аутоиммунныхреакций [1].Величина содержания аутоантител к антигенам нативной ДНКв сыворотке крови беременныхпациенток обследованной группы в 3 раза превышала эту величину при физиологически протекающей беременности в 3 триместре (p < 0,01). Величина аналогичного показателя в группе пациенток с гестозом средней степени тяжести также была в 3 раза выше, чем у беременных женщин с физиологическим гестационным процессом, и незначительно отличалась от показателя в основной группе, будучи меньше его лишь на 9 % (рис. 2а).
Аналогичные по тенденции, но не идентичные результаты были получены при определении содержания аутоантител к антигенам денатурированной ДНК (дДНК). Содержание аутоантител к антигенам дДНК в сыворотке крови беременных пациенток с активной формой легочного туберкулеза более, чем в 3 раза, превышало аналогичный показатель при физиологически протекающей беременности в 3 триместре, и в 1,5 раза концентрацию аутоантител к антигенам дДНК в группе пациенток с гестозом средней степени тяжести (p < 0,01 для обеих групп) (рис. 26).
Рис. 2. Уровни аутоантител в сыворотке крови беременных женщин
Туберкулез у беременных
Высокие уровни аутоантител к нативной ДНК и дДНК свидетельствуют о наличии выраженных деструктивных процессов у беременных женщин с активной формой туберкулеза легких в третьем триместре беременности и повышенной вероятности развития аутоиммунных реакций по сравнению с пациентками как с физиологически протекающей беременностью, так и с беременностью, осложненной гестозом средней степени тяжести.
Поскольку дДНК является продуктом утилизации нативной, такая разница уровней антител к нативной и дДНК в группах обследованных беременных женщин, вероятно, обусловлена тем, что при гестозе у беременных появляются нарушения в системе утилизации и выведения нативной ДНК из сосудистого русла, а при сочетании туберкулеза и гестоза эти нарушения еще более выражены. При этом остается неясным, насколько специфично такое усугубление патологического состояния. Возможно, сочетание активного воспалительного процесса, сопровождающегося распадом тканей любой этиологии, с гестозом средней или тяжелой степени будет сопровождаться выраженным повышением концентрации антител к дДНК. Однако выяснение этого вопроса не являлось целью данного исследования. Подтверждением предположения о том, что нарастание уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови обследованной группы беременных связано не только с наличием туберкулеза легких, являются данные литературы, в которых показано (при использовании аналогичных тест-систем), что уровни анализируемых показателей в сыворотке крови больных туберкулезом значительно меньше тестируемых в настоящем исследовании [2].
ЦИК являются одним из компонентов иммунного ответа и образуются при взаимодействии бактериальных или других антигенов с их антителами [10]. Способность комплексов антиген-антитело индуцировать местную воспалительную реакцию отмечена многими авторами при злокачественных, ревматологических болезнях и туберкулезе [11, 12, 13]. Повреждающее действие иммунных комплексов реализуется, главным образом, через активацию комплемента, освобождение лизосомальных ферментов, генерацию супероксидного радикала и активацию калликреин-кининовой системы.
Учитывая высокую патогенетическую значимость иммунных комплексов в механизмах развития воспалительных процессов и их взаимосвязь с поддержанием иммунного гомеостаза, было проведено определение уровней ЦИК в сыворотке крови беременных женщин во всех трех группах. В результате проведенного исследования было выявлено, что в группе беременных женщин с туберкулезом легких величина изучаемого показателя превышает величину этого показателя для физиологически протекающей беременности на 60 % (р < 0,01), но мало отличается от изучаемого показателя в группе беременных с гестозом средней степени тяжести (рис. 3).
Известно, что при гестозе и при воспалительном процессе, имеющем место при туберкулезе легких, происходит выраженная активация гуморального звена иммунной системы за счет антигенной (бактериальная микрофлора) и аутоантигенной (клеточный детрит в результате деструкции собственных тканей организма) стимуляции. Конечным итогом является образование комплекса антиген-антитело, который некоторое время находится в сосудистом русле (ЦИК). Исходом этого процесса может быть их выведение из циркуляции или персистенция в циркуляторном русле с осаждением в тканевых структурах и развитием аутоиммунных реакций (это зависит от функционального состояния макрофагальной системы и системы комплемента). Достоверное нарастание этого показателя у беременных основной группы и 2-й группы контроля свидетельствует, с одной стороны, о неспецифичности данной реакции (для описываемых осложнений гестационного процесса характерно поступление разных видов антигенов в сосудистое русло, а, следовательно, и повышеннное образование комплексов антигенантитело), а с другой — об общности нарушений функционирования систем выведения ЦИК у таких беременных. В рамках настоящей работы тип антигенов в составе ЦИК не дифференцировали, это не входило в задачи исследования.
Рис. 3. Уровни ЦИК в сыворотке крови беременных женщин
В условиях высокой антигенной стимуляции, имеющей место у больных туберкулезом беременных, и поглощения патогенов через паттер- нраспознающие рецепторы, резко усиливается экспрессия костимулирующих молекул на поверхности антигенпредставляющих клеток и повышение продукции цитокинов, в частности, ІЬ-ір. В то же время имеются данные об усилении
локальной и системной продукциипри гестозе беременных. IL-1 обеспечивает дистантное взаимодействие между иммунной и эндокринной системами [7].
Достоверное повышение концентраций в основной обследованной группе беременных женщин относительно групп контроля, с одной стороны, является свидетельством активности воспалительного процесса в легких, а с другой, учитывая роль данного провоспалительного цитокина в процессах реализации программы активации родовой деятельности, может свидетельствовать о том, что его повышение при изучаемом патологическом процессе является одним из пусковых механизмов преждевременных родов (хотя и не единственным) у женщин с туберкулезом легких, тем более, что у пациенток с туберкулезом легких вне беременности, по данным литературы, определяются более низкие концентрации указанного интерлейкина [2]. Данное предположение нашло свое подтверждение при анализе сроков родоразрешения. У 70 обследованных пациенток с туберкулезом легких беременность закончилась родами при сроке
37,1 ± 0,6 недель, в 5,4 % случаев имели место преждевременные роды, в то время как в группе здоровых беременных роды произошли в сроке 39,9 ± 0,8 недель ф < 0,05), а в группе с гестозом средней степени тяжести — в сроке 37,5 ± 0,7 недель. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что у беременных, страдавших туберкулезом легких, чья беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести, роды происходят достоверно раньше в среднем на 2 недели, чем у здоровых беременных, независимо от формы туберкулеза. Однако, не найдено достоверных отличий в сроках родоразрешения с беременными второй группы контроля.
Повышение концентраций цитокина IL-4, являющегося, в определенном смысле, антагонистом и способного влиять на синтез блокирующих антител, в группах беременных с гестозом средней степени тяжести и активным туберкулезом легких можно расценивать как своего рода компенсаторный механизм, направленный на сохранение и пролонгирование беременности, который, однако, не всегда достигает цели.
Полученные данные убедительно свидетельствуют об активном участии цитокинов — неспецифических индукторов межклеточных взаимоотношений — в механизмах развития патологии
Аутеншлюс А.И., Иванова О.В., Коновалова Т.Н. Иммунный статус у беременных женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитальной локализации. — Новосибирск, 1998.
Аутеншлюс А.И., Шкунов А.Н., Иванова Г.Г. и др. Содержание цитокинов 11_-1р, TNF-a и уровни антител к TNF-a у больных с онкологическими и воспалительными заболеваниями // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 11-15.
Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Дергачев А.В. и др. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика // Пробл. туберк. — 2003. — № 7. — С. 4-11.
Ковганко П.А. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с внелегочным туберкулезом // Пробл. туберк. — 2004. — № 2. — С. 38-41.
Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Кан Н.Е. и др. Содержание цитокинов в амниотической жидкости, пуповинной крови и сыворотке крови женщин с внутриутробной инфекцией // Акуш. гинекол. — 2005. — № 5. — С. 5-7.
Сотникова Н.Ю. Характеристика цитокинового каскада в динамике гестационного процесса // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1, № 2. — С. 154-155.
беременности у женщин, страдающих туберкулезом легких. Иммунопатологические реакции при такой патологии дыхательной системы усугубляют нарушения процесса гестации. Выраженность иммунологических нарушений соотносима с активностью патологического процесса в легких.
Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Крошкина Н.В. и др. Продукция цитокинов децидуальными макрофагами при физиологической беременности и синдроме задержки внутриутробного развития плода // Цитокины и воспаление. — 2006. — Т. 5, № 1. — С. 16-20.
Ho H.N., Chao K.H., Chen H.F. et al. Distribution of Th1 and Th2 cell populations in human peripheral and decidual T cells from normal and anembryonic pregnanries // Fertil. Steril. — 2001. — Vol. 76, № 4. — P. 797-803.
Kothari A., Mahadevan N., Girling J. Tuberculosis and pregnancy. Results of a study in a high prevalence area in London // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2006. — Vol. 126, № 1. — P. 48-55.
Kutteh W.H., Franklin R.D. Quantification of immunoglobulins and cytokines in human cervical mucus during each trimester of pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 184, № 5. — P. 865-874.
Lowe J., Segal-Eiras A., Iles P.B., Baldwin R.W. Circulating immmune complexes in patients with lung cancer // Thorax. — 1981. — Vol. 36, № 1. — P. 56-59.
Somer T., Wallace D.J., Fan P.T. Immune complex mediated rheumatic diseases // Ann. Clin. Res. — 1980. — Vol. 12, № 2. — P. 77-86.
Johnson N.M., McNicol M.W., Burton-Kee E.J., Mowbray J.F. Circulating immune complexes in tuberculosis // Thorax. — 1981. — Vol. 36, № 8. — P. 610-617.
1 Scientific Center of Clinical and Experimental Medicine, Siberian Branch of RAMS;
2 State Medical University, Federal Agency of Public Health and Social Development of RF, Novosibirsk The results of clinical and immunolological study of 74 pregnant women up to 34 weeks of gestation suffered from active pulmonary tuberculosis are presented. The concentrations of IL-ip, IL-4, autoantibodies to native and denaturated DNA and circulating immune complexes (CIC) were determined in blood serum. The levels of IL-ip, IL-4, auto-antibodies to native and denaturated DNA and CIC in pregnant women with tuberculosis were significantly higher than in healthy pregnant women and pregnant women with gestosis. These factors may initiate an impairment of the main placental functions and lead to preterm delivery and prenatal hypotrophy. (Cytokines and Inflammation. 2007. Vol. 6, № 1. P. 9-14.)