В.Г. Лихванцева Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Роль цитокинов в патогенезе и прогнозе увеальной меланомы
У больных увеальной меланомой (УМ) выявлен дисбаланс в цитокиновой сети как на уровне всего организма, так и глаза. Достоверная связь этих нарушений с ключевыми стадиями заболевания свидетельствует об их участии в патогенезе увеальной меланомы и может использоваться при прогнозировании течения УМ и назначении системной и местной иммунокоррекции. Прогностически неблагоприятные иммунологические сдвиги служили ориентиром при проведении иммунотерапии.
Ключевые слова: увеальная меланома, цитокины.
Увеальная меланома (УМ) — одна из наиболее злокачественных опухолей, представляющая угрозу не только зрительным функциям, но и жизни больного. Частота УМ среди внутриглазных опухолей составляет 75–85 %, по данным разных авторов [1, 2, 6]. За последнее время отмечается рост заболеваемости по различным регионам России [2, 6].Известно, что рост злокачественной опухоли ассоциируется с прогрессирующим иммунодефицитом. При УМ наблюдаются количественные и качественные изменения в звеньях естественных киллеров (NK), макрофагов/моноцитов, Т и В лимфоцитов с расбалансировкой хелперов/супрессоров. Так, например, снижаются: цитолитическая активность NK клеток и фагоцитарная активность макрофагов, индексы бласттрансформации, миграции лейкоцитов [4, 10, 21], трансформации моноцитов в макрофаги, кожные реакции гиперчувствительности замедленного типа с различными АГ (динитрохлор бензолом, туберкулином, стрептокиназой, меланомным антигеном). Установлена прямая коррелятивная взаимосвязь между степенью угнетения иммунитета и прогнозом заболевания [7, 10, 11, 21]. Однако, комплексная оценка изменений естественного и адаптивного иммунитета, характера и причин разобщения их взаимодействий при УМ отсутствует. Наиболее актуальным представляется изучение продукции цитокинов — белков, регулирующих ответ организма на клеточном уровне. Серией фундаментальных работ доказана роль цитокинов в патогенезе многих типов рака. Наряду с другими пептидами, регулирующими внутриклеточные процессы, цитокины участвуют в регуляции апоптоза, злокачественной трансформации, пролиферации, ангиогенеза [5, 12, 14–18, 26]. Показано, что адекватная цитокинотерапия может привести не только к продолжительной ремиссии, но и в некоторых случаях к выздоровлению [9, 19, 20, 22, 31].Однако если роль цитокинов при многих раковых заболеваниях установлена, то исследования по УМ у нас и за рубежом практически отсутствуют.
Цель разработка методов прогнозирования клинического течения УМ. Материалы и методы Под наблюдением находилось 240 пациентов (112 мужчин, 128 женщин) в возрасте от 20 до 84 лет с различными стадиями УМ; из них с начальной стадией Т1N0M0 — 19 человек, в стадии Т2N0M0 — 35 человек, в стадии Т3N0M0 — 136 больных. Гистологически верифицировано 36 случаев прорастания опухоли за пределы фиброзной капсулы глаза и роста её в орбиту (Т4N0M0). 14 человек взято под наблюдение с первичной (нелеченой) генерализованной УМ (Т34N0M+).Клиническую стадию УМ устанавливали в соответствии с классификацией опухолей органа зрения по системе TNM.
Таблица 1 Тест системы для определения концентрации цитокинов
Гистологическая верификация имела место в 157 случаях(65,4 %). По типу гистологического строения различали: эпителиоидную (34 случая), веретеноклеточную (48 случаев), смешанно клеточную (65 случаев), некротическую УМ (10 случаев).Больных с УМ лечили традиционными органосохранными и ликвидационными методами. Блокэксцизия, лазер деструкция и брахитерапия относились к органосохранным методам (применяли в 90 случаях), энуклеация и экзентерация — к ликвидационным (использовали у 150 пациентов).Определение цитокинов проводили с помощью ИФА. Применяли 13 тест систем (табл. 1). В качестве тест объектов служили слезная и стекловидная жидкость (СЖ, СТЖ), сыворотка крови (СК). Контролем служили СК и СЖ здоровых доноров. Исследования повторяли в динамике на протяжении 4 лет наблюдения. С целью выяснения патогенетических механизмов развития метастатического процесса мы, проведя комплексные иммунологические исследования, сопоставили показатели в группе пациентов с благополучным исходом заболеванияс показателями у больных с развившейся генерализацией.
Рис. 1. Содержание TNF? в сыворотке крови пациентов c различными стадиями увеальной меланомы. Столбики — концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); линии — частота выявления цитокина, % (правая ось): сплошная — у больных, пунктирная — в контрольной группе. Достоверность различий посравнению с группой контроля: р < 0,01), р < 0,001 . Статистический анализ проводили в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с помощью пакета программ SAS (Statistical Analysis System, version 6.09,USA). Связь между показателями определяли по величине коэффициентов линейной корреляции. Достоверность различий между количественными значениями показателей в разных группах больных оценивали с помощью модифицированного t критерия Стъюдента и критерия ? 2 Фишера. Все данные были проанализированы тремя методами статистической обработки: многофакторным корреляционным анализом, многомерной пошаговой регрессии, регрессионного анализа Каплан Мейера.
Результаты и обсуждение
В результате традиционного лечения УМ локальный и системный контроль достигнут у 183 человек (76,3 %). Под локальным контролем подразумевалась полная регрессия опухоли или отсутствие рецидива в культе, под системным отсутствие генерализации. У пяти пациентов вы"явлен рецидив в культе при отсутствии признаков генерализации, а у двух — на фоне генерализации. Метастазирование на фоне локального контроля имело место в 28 случаях (15,3 %); при наличии остаточного (после брахитерапии) опухолевого узла — в 8 случаях из 9 (88,9 %). В целом за 5 летний срок наблюдения генерализация произошла в 38 случаях (16,8 %).Скрининг цитокинового статуса выявил нарушения системной и местной продукции 11 из 13 исследованных цитокинов. Прежде всего это проявилось дефицитом TNF? — одного из ключевых гуморальных факторов противораковой защиты практически на всех стадиях заболевания (рис. 1).В СЖ больного глаза TNF? удавалось выявить на стадиях Т13N0M0 не чаще, чем в в контроле — в13,3 %. При генерализованных УМ цитокин не выявляли, что при такой тяжелой патологии, как УМ, могло свидетельствовать о неадекватности иммунного реагирования. В СЖ парного глаза TNF? обнаружен достоверно чаще — в 33 %, чем в контроле (p<0,05). ВСТЖ больного глаза (то есть в самом патологическим очаге) TNF? обнаружен в 71,5 %проб на уровне от 252 до 590 пкг/мл, что значительно превышало сывороточные и секреторные показатели. Мы не исключали, что продуцентами цитокина в глазу являются сами опухолевые клетки. В литературе описана продукция TNF? клетками меланомы кожи (феномен «иммунной привилегии»),благодаря ей опухоль уничтожает макрофаги и цитотоксические Т лимфоциты, инфильтрирующие строму опухоли с целью её разрушения [24, 34].В целом наши данные согласуются с известными фактами дефицита TNF? на ранних стадиях других типов рака [17, 29, 34],оно, в отличие от них, при УМ мы не обнаружили гиперпродукции даже на фоне кахексии. Выявлено нарушение способности лейкоцитов крови вырабатывать интерферон (IFN) invitro, изменение содержания IFN в СК (ИФА)и дисбаланс двух изучавшихся изоформ IFN. Ранняя стадия (Т1N0M0) УМ характеризовалась сочетанным дефицитом IFN? и IFN?. Стадия выхода опухоли за пределы оболочек глаза (Т4N0M0) отличалась появлением в сыворотке IFN?, отсутствующего в норме, а генерализованные формы УМ (Т34N0M+) — гиперпродукцией сывороточного IFN? (рис. 2).При исследовании СЖ выявлена гиперсекреция IFN? (рис. 3) на всех стадиях УМ. Падение продукции цитокина, отмечавшееся на стадии T4N0M0, предшествовало клиническим проявлениям метастатического процесса. IFN? не выявляли в СЖ (n = 25) и СТЖ (n = 12) больного глаза. Исходя из функций IFN, его дефицит на начальной стадии УМ можно расценить как снижение противораковой защиты; активизацию на стадиях Т23N0M0 как компенсаторную попытку иммунной системы наладить противоопухолевые реакции, призванные подавить пролиферацию опухолевых клеток, усилить экспрессию опухолеассоциированных антигенов и молекул МНС I класса, повысить иммуногенность УМ, усилить цитолитическую активность NK"клеток, макрофагов и цитотоксических Т лимфоцитов [5, 8, 20]. Гиперпродукция или дефицит IFN на поздних и генерализованных стадиях УМ ассоциируются с дефицитом Т, В и NK клеточных звеньев и развитием аутоиммунных реакций [29, 30].При изучении IL-8 — фактора, ответственного за хемотаксис и инфильтрацию опухолииммуноцитами [12, 26, 33], мы наблюдали гипопродукцию на ранней стадии УМ (рис. 4, 5),которая сменялась либо селективной системной гиперпродукцией, либо общим дефицитомна поздних (T4N0M0 и T34N0M+). Оба типа нарушений ассоциировались с неблагоприятным исходом: прогрессивным ростом опухоли и генерализацией. Дефицит IL-8 на ранних стадиях обусловливал слабую инфильтрацию УМ иммуноцитами, на поздних — отражал истощение иммунных механизмов, характерное для генерализации, а его гиперпродукция могла способствовать аутокринной стимуляции роста опухоли. Это предположение согласуется с данными литературы [23, 27].Влияние на течение опухолевого процесса в глазу оказывал IL-6 — один из ключевых медиаторов в патогенезе онкологических заболеваний [25, 28, 30]. Усиление системной и местной продукции IL-6 и его растворимого рецеп
Рис. 2. Содержание IFN? в сыворотке крови пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики концентрация цитокинов, пкг/мл (левая ось); кривые частота выявления цитокина, % (правая ось): сплошная у больных, пунктирная в контрольной группе. Достоверность различий:(р < 0,02),(р < 0,01) — по сравнению с группой контроля;(р < 0,01) по сравнению с аналогичными показателями на других клинических стадиях увеальной меланомы.
Рис. 3. Содержание IFN? в слезной жидкости обоих глаз пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); кривые — частота выявления цитокина, %(правая ось). Темные столбики и сплошная кривая — больной глаз, светлые стобики и пунктирная кривая здоровый глаз. Горизонтальная пунктирная линия частота выявления цитокина в контрольной группе. Достоверность различий: (р < 0,01) по сравнению с группой контроля; (р < 0,01) — по сравнению с аналогичными показателями на других клинических стадиях увеальной меланомы.
Рис. 4. Содержание IL-8 в сыворотке крови пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики — концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); кривая частота выявления цитокина, %(правая ось): сплошная линия у больных, пунктирная в контрольной группе. Достоверность различий: р < 0,01 по сравнению с группой контроля. n=7 n=7 n=6 n=10
Рис. 5. Содержание IL-8 в слезной жидкости обоих глаз пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики — концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); линии — частота выявления цитокина,% (правая ось). Темные столбики и сплошная линия — больной глаз, светлые стобики и пунктирная линия — здоровый глаз. Достоверность различий:(р < 0,05) и (р < 0,01)по сравнению с группой контроля;(р < 0,01) — по сравнению с пациентами остальных групп; (р < 0,01) по сравнению с парным глазом. Частота выявления цитокина в контрольной группе — 0%.
Рис. 6. Содержание IL-6 в сыворотке крови пациентов c различными стадиями увеальной меланомы
Столбики — концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); кривая — частота выявления цитокина, % (правая ось). Достоверность различий (р < 0,01) — по сравнению с группой контроля;(р < 0,01) и(р < 0,05) — по сравнению со стадией Т3*4N0Mhep. Частота выявления цитокина в контрольной группе — 0%.
Рис. 7. Содержание IL-6 в слезной жидкости больного глаза у пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики — концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); кривая — частота выявления цитокина, % (правая ось). Достоверность различий:(р < 0,01) по сравнению с группой контроля;(р < 0,02) и (р < 0,01)по сравнению со стадией Т12N0M0. Частота выявления цитокина в контрольной группе — 0 %.
тора по мере прогрессирования УМ мы расценили как позитивные факторы, направленные на сдерживание роста опухоли, что согласовывалось с антипролиферативными свойствами цитокина[28, 30, 32]. Подавление синтеза ассоциировалось c декомпенсацией иммунитета и переходом к генерализации (рис. 6, 7).Практически на всех стадиях опухолевого роста, особенно в клинически отягощенных случаях,мы наблюдали повышение в сыворотке содержания эритропоэтина (EPO) и гранулоцитарно макрофагального колониестимулирующего фактора(GMCSF), ответственных за антигенпрезентирующие и цитотоксические функции макрофагов. Этот факт мы связываем с компенсаторным ответом на прогрессирующую опухоль. Вместе с тем ,гиперпродукция EPO по сути отражает степень тканевой гипоксии [22], обусловленной дисбалансом пролиферации и ангиогенеза, максимально развившегося на поздних стадиях опухолевого роста, а следовательно, ассоциируется с радиорезистентностью УМ. Два интерлейкина IL-10 и IL-4 продуцировались в основном на поздних стадиях заболевания, ассоциирующихся с повышенным риском диссеминации (рис. 8, 9). Учитывая свойства этих цитокинов подавлять воспалительные, иммунные,в том числе и противоопухолевые, реакции [12, 14,31], полученные данные можно трактовать как супрессию иммунных реакций, индуцированных антигенами растущей опухоли. особое внимание следует обратить на отсутствие IL-2 в СК 97 % больных УМ при активации синтеза его растворимого рецептора, усиливающегося параллельно прогрессированию опухоли.Это свидетельствовало о сбое в продукции одногоиз ключевых цитокинов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, как о проявлении иммунодефицита.У больных УМ не обнаруживался также IL-1?, синергист TNF? и индуктор синтеза IL-2. Отсутствие этого провоспалительного цитокина в СК и СЖ в целом соответствовало не воспалительному характеру заболевания. Вместе с тем, учитывая его биологические функции в процессе представления антигенов, в том числе опухолевых, нельзя исключать исходное ослабление продукции IL-1? у больных УМ — как одну из предпосылок несостоятельности или позднего развития эффекторных противоопухолевых реакций при УМ. Таким образом, изучение цитокинового статуса показало, что развитие УМ ассоциируется с: общим (системным и местным) дефицитом основного противоопухолевого (в том числе эффекторного) цитокина — TNF?; дефицитом IFN (системным и местным дефицитом IFN?, системным — IFN?);
Рис. 8. Содержание IL-10 в слезной жидкости больного глаза у пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); линии — частота выявления цитокина, % (правая ось): сплошная у больных, пунктирная — в контрольной группе. Достоверность различий:(р < 0,05)по сравнению со стадией Т1N0M0–Т3N0M0;(р < 0,01) — по сравнению с группой контроля. n=23 n=22 n=28 n=11 n=17 n=15
Рис. 9. Содержание IL-4 в сыворотке крови пациентов c различными стадиями увеальной меланомы.
Столбики концентрация цитокина, пкг/мл (левая ось); линии частота выявления цитокина, % (правая ось): сплошная у больных, пунктирная в контрольной группе. Достоверность различий: (р < 0,01) и (р < 0,001) по сравнению с группой контроля (р < 0,01)по сравнению с пациентами остальных групп.
Таблица 2 Характер иммунных нарушений в цитокиновом статусе у пациентов с благоприятным исходом увеальной меланомы (1я группа)и развившимся метастатическим процессом (2я группа)
дефицитом IL-2 и IL-"1?,ключевых медиаторов иммунных реакций, в том числе противоопухолевых снижением продукции IL-8, регулирующего местные эффекторные реакции, в том числе — миграцию в опухоль иммуноцитов. В основном эти сдвиги были параллельны в СК и СЖ. В ряде случаев наблюдался дисбаланс местной и системной продукции: повышение TNF? в СТЖ на фоне абсолютного дефицита этого цитокина в СКи СЖ; гиперпродукция IFN? вСЖ при его дефиците в СК и наоборот, депонирование IFN? в СК на фоне дефицита IFN? вСЖ и СТЖ. Следует обратить особое внимание на продукцию цитокинов в СТЖ больного глаза иСЖ парного глаза. Наряду с диспродукцией цитокинов в больном глазу, мы наблюдали активацию их синтеза на парном глазу. Подобные реакции местного иммунитета в условиях односторонней патологии на парных органах известны и обсуждаются в литературе [13, 3]. Проявлением этого феномена была активация синтеза IL-8, TNF?, IFN? в парном здоровом глазу на фоне растущей УМ в больном, что является и косвенным доказательством формирования противоопухолевого иммунитета, препятствующего билатерализации процесса и объясняющего редкость возникновения двусторонних меланом(1,5 %).Селективное выявление цитокинов TNF?, IL-8, IL-6 и растворимого рецептора IL-2Rs в СТЖ или более низкое их содержание в СК подтверждает независимый характер местных реакций в условиях злокачественной УМ и свидетельствует о целесообразности и обоснованности проведения местной иммунокоррекции наряду с системной. Расстановка акцентов места воздействия должна ориентироваться на стадию заболевания и особенности иммунных реакций.
Выводы
Патогенетическое значение выявленных нарушений иммунитета подтверждается результатами сопоставления клиникоиммунологических параметров у больных с благоприятным течением (достигнут локальный + системный контроль) и с неблагоприятным (развитие метастатического процесса, рецидивы роста опухоли из под рубца или в культе, неполная регрессия опухоли вположенные сроки и при адекватной дозе облу"чения) (табл. 2). Доказано, что наиболее значимыми, информативными и высокодостоверными вплане прогноза и показаний к проведению иммунокорригирующей терапии являлись следующие: критерии прогрессирования начальных стадий УМ:дефицит TNF? в СК и СЖ, дефицит IFN? в СК и СЖ; критерии риска развития генерализации поздних стадий УМ:гипер продукция IFN? в СК ? 160 пкг/мл,гипер продукция IFN? в СК ? 200 пкг/мл,гипопродукция IFN? в СЖ <7300 пкг/мл, дефицит и гипер продукция IL-8 в СК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: достижения и перспективы // В сб.:Актуальные вопросы офтальмологии. М., 1996. C. 159.
2. Бровкина А.Ф. Современная концепция лечения внутриглазных меланом:Тезисы VII съезда офтальмологов России. — 2000. — С. 105–106.
3. Быковская Г.Н. Значение иммунологических факторов в патогенезе двусторонних и односторонних увеитов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,2000. 20 с.
4. Величко Л.Н., Малецкий А.П., Вит В.В. Состояние системы естественной противоопухолевой резистентности у больных увеальной меланомой при про*ведении органосохранного лечения // Офтальмол. ж. 1998. № 1.С. 131–140.
5. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства. Киев: Наукова думка, 1998. — С. 38–67.
6. Гришина Е.Е., Федотова О.Ф. Анализ заболеваемости опухолями глаз в Москве // В сб.: Актуальные вопросы офтальмологии. Москва, 1996.С. 159.
7. Гусев Г.А. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении злокачественных опухолей органа зрения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. — 20 с.
8. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. — М.: Медицина,1996. — С. 18–146.
9. Лициницер М.Р. Клиническое изучение рекомбинантного фактора некрозаопухоли // В сб.: Новые противоопухолевые препараты в лечении рака.М., 1999. С. 1–5.
10. Малецкий А.П., Воронкова А.Л., Гаврина Г.Б. Изменение иммунореактивности у больных с увеальной меланомой в процессе органосохранного лечения по данным ростмодифицирующих свойств сыворотки крови // Офтальмол. ж.1997. № 1.С. 34–38.
11. Нифонтова Т.П. Кожная реакция замедленной гиперчувствительности на 2,4 динитрохлорбензол у больных меланобластомой сосудистого тракта //Офтальмол. ж 1981.№ 6 С. 93–97.
12. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. — М.: Медицина, 1997. — С. 50–127.13. Слепова О.С. Органоспецифический аутоиммунитет при воспалительной патологии сетчатки и увеального тракта (патогенез, диагностика, обоснование терапии): Автореф. дис. дра биол. наук.М., 1991. — 40 с.
14. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии // Иммунология. — 1997. — № 1. — С. 7–15.
15. Aharonov O., Maftzir G., Ben G., BenEzra D. The role of cytokines in angiogenesis // Ocular Immunol. Inflamm. 1993.Vol. 34.P. 3199–3206.
16. Ahmed A.A., Nordling K., Hedblad M. Interleukin1 alpha, IL-1 beta, IL-6 andtumornecrosisfactoralphalike immunoreactivities in human common anddysplastic nevocellular nevi and malignant melanoma // Am. J. Dermatol.1995.Vol. 17, № 3. P. 222–229.
17. BalkwIL-l F. Evidence for tumour necrosis factor/cachectin production in cancer // Lancet.1987. — Vol. 24, № 4. — P. 1229–1232.
18. BarEli M. Role of interleukin 8 in tumor growth and metastasis of human melanoma // Pathology. 1999. Vol. 67, № 1. P. 12–18.
19. Boccoli G., Masciulli R., Ruggeri I.M. Adoptive immunotherapy of human cancer: The cytokine cascade and monocyte activation following highdose interleukin2 bolus treatment // Cancer Res.1990. — Vol. 50, № 4. —P. 5795–5800.
20. Carrel S., SchmidtKessen A., Guiffre L. Recombinant interferongamma caninduce the expression of HLADR and on DRnegative melanoma cells and enhance the expression of HLAABC and tumorassotiated antigens // Eur. J.Immunol. 1985. Vol. 15, № 2.P. 118–122.
21. Char D.H., Christiansen M., Stein P. Immunology of melanoma // Am. J. Ophthalmol.1978.Vol. 86.P. 76–80.
22. Erythropoietin in cancer supportive treatment / Eds. J. Smyth, M.A. Boogaerts,B.RM. Ehmer. — New York–Basel–Hong Kong, 1996. — P. 3–33.
23. Gutman M., Singh R.K., Bucana C.D., Xie K. Regulation of interleukin8 expression in human melanoma cells by the organ enviroment // Cancer Res. — 1995.— Vol. 55, № 11. — P. 2470–2475.
24. Hahne M., Rimoldi D., Romero P. Melanoma cell expression of Fas (Apo1/CD95)ligand: implication for tumor immune escape // Science. — 1996. — Vol. 274,№ 8. — P. 1363–1366.
25. Hirano T., Akira S., Taga T. Biological and clinical aspects of IL-6 // Immunol.Today. — 1990. — Vol. 11, № 6. — P. 443–449.
26. Koch A.E. Interleukin 8 as a macrophageerived mediator of angiogenesis //Science. — 1992. — Vol. 258, № 10. — P. 1798–1801.
27. Luca M., Huang S., Gershenwald J.E. Expression of IL-8 by human melanomacell upregulates MMP2 activity and increases tumor growth and metastasis //Am. J. Pathol. — 1997. — Vol. 151, № 6. — P. 1105–1113.
28. Mackiewicz A., Wiznerowicz M., Roeb E., Karczewska A. Soluble interleukin6receptor is biologically active in vivo // Cytokine. — 1995. — Vol. 7, № 2.—P. 142–144.
29. Mantovani G., Macco A., Lai P. et al. Cytokine involvement in cancer anorexia/cachexia. Role of megestrol acetate and medroxyprogesterone acetate in cytokine downregulation and improvement of clinical symptoms // Crit. Rev.Oncol. — 1998. — Vol. 9, № 2. — P. 99–106.
30. Martin F., Santoria F., MIL-ena A. Cytokine levels (IL-6, IFNgamma), acute phaseresponse and nutritional status as prognostic factors in lung cancer // Cytokine. — 1999. — Vol. 11, № 1. — P. 80–86.
31. Martinez O.M., Gibbons R.S., Garovoy M.R. IL-4 inhibits IL-2 receptor expression and IL-2dependent proliferation of human T cells // J. Immunol. —1990.— Vol. 144, № 4. — P. 2211–2216.
32. Petrucci M.T., Ricciardi M.R., Ariola C., Gregorj C. Cell cycle regulation and induction of apoptosis by IL-6 variants on the multiple myeloma cell line XG1 //Ann. Hematol. — 1999. — Vol. 78, № 1. — P. 13–18.
33. Ribeiro R.A. IL-8 causes in vivo neutrophIL- migration by a celldependent mechanism // Immunology. — 1991. — Vol. 72, № 2. — P. 472–477.
34. Vassalli P. The pathophysiology of tumor necrosis factors // Ann. Immunol.—1992. — Vol. 10. — P. 411–425.
