загрузка...
 
Р.Э. Ниязметов, А.П. Ризопулу Ташкентский институт усовершенствования врачей,  Институт иммунологии АН Республики Узбекистан, Ташкент Роль иммунологических механизмов в развитии острого жирового гепатоза беременных
Повернутись до змісту

Р.Э. Ниязметов, А.П. Ризопулу Ташкентский институт усовершенствования врачей,  Институт иммунологии АН Республики Узбекистан, Ташкент Роль иммунологических механизмов в развитии острого жирового гепатоза беременных

Обследованы женщины  с острым жировым  гепатозом беременности (ОЖГБ) в желтушной и дожелтушной стадиях заболевания; а также пациентки с высоким риском развития ОЖГБ во 2–3 м триместрах беременности. ОЖГБ сопровождался повышенным уровнем билирубина и  трансаминаз; диагноз был верифицирован клиническими, лабораторными методами и УЗИ. По мере прогрессирования тяжести гепатоза отмечены более выраженные проявления иммуносупрессии: снижение числа цитотоксических  Т лимфоцитов, повышение количества В клеток и натуральных киллеров,  снижение уровня  IgG,  гиперглобулинемия  IgM. ОЖГБ  сопровождался циркуляцией в крови провоспалительных цитокинов. Различия в продукции цитокинов — в зависимости от периода болезни и характера  течения —  свидетельствуют о важной роли цитокинового баланса в пато и иммуногенезе заболевания. Ключевые слова: цитокины, острый жировой гепатоз беременных. Наиболее опасным заболеванием, специфичным для беременности, является острый жировой гепатоз беременных  (ОЖГБ), обуславливающий высокую материнскую  (22 %) и перинатальную (76,9 %) смертность  [7]. Гепатоз характеризуется дистрофическими изменениями печеночной паренхимы без выраженной мезенхимальноклеточной реакции. В патогенезе ОЖГБ ведущее значение имеет острое нарушение жирового обмена в гепатоцитах с декомпозицией, липофанерозом содержащихся в печени липидов [1, 6, 15]. Серьезную проблему в последнее десятилетие представляет возрастание частоты атипичных форм ОЖГБ [9, 13]. Этиология ОЖГБ остается неизвестной, однако в последние годы увеличивается число данных о значении в развитии заболевания иммунных механизмов [6, 7]. На вероятность иммунологических нарушений у больных ОЖГБ, по данным литературы, указывает высокая частота гнойносептических заболеваний во время родов и в послеродовой период [2, 3, 14]. Несмотря на то что участие иммунных механизмов в ОЖГБ не вызывает сомнения, существуют различные нерешенные аспекты в этой проблеме. Целью настоящего исследования было определить роль иммунологических нарушений в развитии острого жирового гепатоза у беременных. Материалы и методы Нами обследовано 45 беременных: 30 — с диагнозом «острый жировой гепатоз беременных», из них 15 женщин были в желтушной стадии заболевания (ОЖГБ.ж) и 15 — в дожелтушный период  (ОЖГБ.д); а  также 15 пациенток с высоким рис. ком развития ОЖГБ. В качестве контрольных использовали данные 11 здоровых беременных женщин с аналогичным сроком гестации. Из 30 больных ОЖГБ первую беременность наблюдали у 14 (46,7 %), повторные беременности — у 16 (53,3 %) женщин. Обследованные находились на  стационарном лечении в клиниках  г.Ташкента и Ташкентской области в период с 1997 по 2002 гг. Все женщины были обследованы во II и III триместрах беременности. Средний возраст пациенток  составил 24,7 ± 1,9 года. ОЖГБ развивался на 12.й нед. беременности у 1 женщины (3 %), на 12–22. й  нед. — у 3 (10 %), на 22–32.й нед. — у 19 (63 %), на 32–40.й нед. — у 7 (23,3 %) пациенток. В анамнезе у 89,5 % женщин отмечены  экстрагенитальные  заболевания. Из них ожирение наблюдали  у 56,2 %, перенесенный вирусный гепатит А — у 12,5 %, вирусный гепатит В — у 60,4 %, вирусный  гепатит  С —  у 4,1 %, язвенную болезнь желудка —  у 6,2 %,  хронические пиелонефриты —  у 50 %, анемию — у87,5 %. У 10,4 % больных обнаружена хламидийная, у 14,5 %— цитомегаловирусная инфекции и  у 10,4 %— их  сочетание, токсоплазмоз —  у 4,1 % больных. У 25 % беременных ОЖГБ развивался на фоне тяжелого гестоза. Наличие двух и более экстрагенитальных  заболеваний выявлено у 60,4 % беременных женщин. Наряду  с клиническим обследованием  у всех пациенток выполнены биохимическое исследование крови, клинический анализ крови, коагулограмма,  ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, плаценты и плода. У 29 больных изучена спонтанная продукция провоспалительных цитокинов IL-.1? и IL-.8 лейкоцитами крови с использованием иммуноферментных  тестсистем ООО «Цитокин» (С..Петербург). Во всех обследованных группах определен фенотип основных  субпопуляций лимфоцитов периферической крови по идентификации дифференцировочных антигенов в  тесте им. мунофлуоресценции с применением моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва), относящихся к кластерам: СD3 — Т.лимфоциты; CD4 —  Т.хелперы; CD8 —  Т.супрессоры/цито. токсические лимфоциты; CD19 — В.лимфоциты; CD16 — натуральные киллеры. В качестве проявляющих использовали меченные  FITC антитела против мышиных иммуноглобулинов. Уровень сывороточных IgG, IgA, IgM определяли в реакции ра. диальной иммунодиффузии (по Манчини). Полученные результаты обрабатывали стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ прикладного  статистического анализа Microsoft для Windows. Различия между двумя средними значениями оценивали по критерию Стъюдента. Различие  сравниваемых показателей считалось достоверным при P<0,05. Результаты и обсуждение В клиническом течении ОЖГБ у женщин можно выделить три стадии: дожелтушную, желтушную и более тяжелую, с выраженными признаками фульминантной печеночной недостаточности. Из обследованных нами женщин в дожелтушной стадии в стационар поступили 68,7 %, в желтушной стадии— 27 %, в третьей стадии ОЖГБ— 4,1 %. В дожелтушной стадии почти у всех (93,9 %) беременных была повышена температура тела, иногда до высоких цифр— 39–40°С, отмечали слабость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в правом подреберье. Умеренный кожный зуд наблюдали у 69,6 %, сильный— у 6 % беременных; головные боли,  головокружение, нарушение сна отмечали у 51,5 %, сильную изжогу— у 27,2 %, умеренную— у 60,6 %, артралгии— у 24,2 % беременных. Увеличение печени на 1,5–2,5 см наблюдали у 63,6 %, уменьшение на 1,0–1,5 см— у 27,2 % беременных; во всех случаях присутствовала болезненность в правом подреберье  (100 %); отмечали олигоурию— у 72,7 %, потерю массы тела— у 54,5, умеренную желтушность кожных покровов— у 12,1 % беременных. Длительность желтушной стадии продолжалась 10–14 дней. Кроме того, у значительной части больных (у 28 человек, т.е. у 93,9 %) в этот период наблюдали клинику острого респираторного заболевания, у 22,9 % был гестоз второй степени тяжести. Клиникобиохимический анализ показал умеренное повышение уровня общего билирубина  (60,4 ± 2,1 мкмоль/л) преимущественно за счет прямой фракции при минимальном повышении активности ферментов. Отмечено снижение количества общего белка у 90,9 % женщин, что свидетельствует о подавлении белок образующей функции печени. Таким образом, дожелтушная стадия ОЖГБ у обследованных имела полиморфные клинические симптомы. Желтушная стадия характеризовалась увеличением уровня билирубина до 87,3 ± 1,4 мкмоль/л (прямого—  до  56,2 ± 1,4,  непрямого—  до 31,1 ± 1,4 мкмоль/л). Показатели АлАТ и АсАТ увеличивались незначительно. У всех больных с помощью иммуноферментного тестирования исключен острый вирусный  гепатит. Носителями ВГВ были 60,4 % беременных и ВГС— 4,1 % больных ОЖГБ. Течение желтушной стадии было тяжелым, с выраженными клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии, олигоанурией, развитием полной картины ДВСсиндрома и из менениями со стороны плода. Скрининг больных выявил сдвиг в коагулограмме в сторону гипокоагуляции. У 84,6 % больных были проявления острых респираторновирусных инфекций с повышением температуры от 38,0 до 39,4°С, ознобом и выраженной клиникой интоксикации, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. Желтуха манифестировала острую печеночную недостаточность, которая нарастала по часам, отмечены признаки атрофии печени. ОЖГБ развивался быстро с нарастанием билирубина  (с индивидуальными колебаниями от 102,2 до 234 мкмоль/л), с умеренным повышением ферментов, что наиболее характерно для желтушной стадии заболевания. Двое беременных, которые поступили в стационар в третьей стадии ОЖГБ, умерли через 10–12 ч от тяжелой фульминантной печеночной и полиорганной недостаточности. УЗИ было произведено 66,6 % беременных с ОЖГБ, и у 60,4 % выявлена картина, соответствующая явлениям жирового перерождения печени. У 23 % больных выявлена 1 я степень жирового гепатоза с жировыми вакуолями в 1/3 гепатоцитов и средним диаметром жировой вакуоли 14,2 ± 2,2 мкм. У 37,5 % беременных обнаружена 2–3 я степени жирового гепатоза с жировыми вакуолями в 1/3 гепатоцитах и средним диаметром вакуолей 21,2 ± 2,3 мкм. У 54,1 % женщин отмечены дискинезия желчевыводящих путей, атония пузыря, застой желчи. Акушерская тактика заключалась в досрочном прерывании беременности с момента установления диагноза в ближайшие 2–3 ч. В 3 (12,5 %) случаях произведен артифициальный аборт, в 15 (50 %)— малое кесарево сечение. В 9 случаях(33,3 %) объем операции расширился до экстирпации матки, в 6— произведена перевязка внутренней подвздошной артерии. При операции кесарево сечение живыми родились 9 новорожденных (61,1 %), но из них 3 детей умерли в первые сутки, 5— на вторые сутки, 4  (45,4 %) новорожденных переведены на второй этап выхаживания. Массивная кровопотеря (более 2,5 л) с нарушением свертывающей системы крови была причиной материнской смертности у 5 (15 %) из 30 женщин, страдающих гепатозом. У больных ОЖГБ как в желтушной, так и в дожелтушной стадии отмечен лейкоцитоз, величина которого не зависела от наличия желтухи (табл. 1). У беременных с высоким риском развития ОЖГБ уровень лейкоцитов не отличался от аналогичных значений в контроле. Во всех группах обследованных женщин выявлены нарушения в Т звене иммунитета. В группе ОЖГБ иммунодефицит был более  глубоким по сравнению с  группой риска. Так, относительное число CD3  Т лимфоцитов у больных с ОЖГБ в желтушный период составляло 40,5 ± 2,2 %, тогда как у женщин с высоким риском ОЖГБ— 46,1 ± 2,2 %. Экспрессия CD3  маркера у женщин с ОЖГБ с дожелтушной стадией заболевания была также достоверно ниже, чем в контрольной группе (т.е. у женщин с физиологически протекающей беременностью), но выше, чем у пациенток групп сравнения. У больных ОЖГБ было снижено относительное и абсолютное число CD4  и CD8  клеток. Недостаточное количество Тхелперов с фенотипом CD4 наблюдали у больных во всех обследованных группах. Однако наибольший дефицит CD4  клеток отмечен у беременных с желтушной стадией ОЖГБ. Относительные и абсолютные показатели числа CD8  лимфоцитов были достоверно снижены в сравнении с показателями, характерными для физиологически протекающей беременности. Отмечены также достоверные сдвиги в соотношении иммунорегуляторных субпопуляций Т лимфоцитов, т.е. дисбаланс СD4  и CD8  клеток. Показано, что при гестозах беременности выявляется клеточная иммуносупрессия, что, вероятно, связано с уменьшением сывороточных факторов, ингибирующих реакции трансплантационного иммунитета: гормонов фетоплацентарного комплекса, ?2 макроглобулина, ? фетопротеина и др. [1, 4]. Отмечают также повышение уровня ингибиторов протеиназ по мере нарастания тяжести заболевания. Обнаружено достоверное повышение числа естественных клеток киллеров во всех обследованных группах, наибольшее— у больных в желтушной стадии ОЖГБ. Так, в группе больных ОЖГБ их относительное число практически в 2 раза превышало аналогичный показатель в  группе конт

Таблица  1 Фенотипическая характеристика лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных с острым жировым гепатозом беременности и с высоким риском заболевания (M±m) Примечание. ОЖГБ.ж — острый жировой гепатоз беременности в желтушной стадии, ОЖГБ.д — то же в дожелтушный период.  — Различия достоверны по отношению к контролю.

 

роля. Число больных ОЖГБ с количеством естественных клеток киллеров, превышающим показатели верхней  границы нормы, составило 54 %. По данным литературы, высокий процент клеток, экспрессирующих CD16  рецепторы при снижен ной функциональной активности натуральных киллеров, отмечают у больных с генитальным герпесом, что связывают с нарушением созревания этих клеток за счет супрессирующего влияния токсических сывороточных факторов [5]. Значительно превышало параметры нормы число В лимфоцитов  (CD19) у больных ОЖГБ с дожелтушной стадией, их относительное число возрастало в 1,5 раза, а абсолютное— в 1,7 раза, при ОЖГБ с желтушной стадией их количество увеличивалось в 2,7 раза. Отмеченные отличия были достоверными. Известно, что  IL-1 и  IL-8 являются провоспалительными цитокинами, активность которых резко повышается при хронических заболеваниях. IL-1 является плейотропным фактором с широким спектром биологических активностей. IL-8— хемоаттрактант с выраженной активностью в отношении нейтрофилов, маркер выраженности воспаления. Содержание IL-1? в сыворотке крови превышало норму только у части обследованных больных, тогда как увеличение концентрации IL-8 отмечено у 100 % обследованных. Уровень спонтанной продукции IL-1? клетками периферической крови во всех группах больных был достоверно выше уровня здоровых доноров  (табл. 2). Спонтанная продукция IL-8 превышала значения контроля в

Таблица  2 Спонтанная продукция интерлейкинов в крови у больных с высоким риском развития острого жирового гепатоза беременности и при этом заболевании (пг/мл, M±m)

 

Примечание. См. выше.  Различия с контролем достоверны.

 среднем в 4 раза у больных с ОЖГБ с желтушной стадией заболевания, практически в 3 раза— при ОЖГБ в дожелтушную стадию и в 1,5 раза— у больных с высоким риском ОЖГБ по сравнению с данными при физиологически протекающей беременности. Следует отметить большую вариабельность в синтезе мононуклеарами периферической крови изученных цитокинов. Выявлена отчетливая тенденция к повышению спонтанной продукции IL-1? и IL-8 при более тяжелом течении заболевания— ОЖГБ с желтушной стадией заболевания. Есть основания полагать, что повышенный уровень IL-1? больше связан с инфекционными процессами  [10]. Действительно, индивидуальный анализ уровня IL-1? в группе обследованных показал, что при повышенном синтезе IL-1? у 87,5 % больных в анамнезе были  гепатиты, хламидиоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция. Высокий уровень спонтанной продукции IL-1? и  IL-8 может свидетельствовать о значительной активации мононуклеарных фагоцитов— продуцентов провоспалительных цитокинов, которые играют важную роль в развитии иммунопатологических процессов. Полученные данные о снижении числа клеток, экспрессирующих зрелые маркеры Т лимфоцитов с одновременным повышением  IL-1? и  IL-8, являются отражением активности воспалительно го процесса. Известно, что при беременности создаются реальные условия для реактивации инфекции, что связано с особенностями функционирования иммунной системы: изменяются функции Т системы иммунитета, трофобласт плаценты вырабатывает местные иммунодепрессанты, уменьшается количество антигенов гистосовместимости I и II классов, что в комплексе создает состояние физиологической иммуносупрессии [5]. Иммунодепрессия значительно усиливается при ОЖГБ, следствием чего является возрастающая инфекционная агрессия, возникающая на фоне тяжелого  гестоза беременности, что было подтверждено и результатами выявления антител или антигенов у обследованных нами женщин (данные не приводятся). Цитокины ответственны за все последовательные этапы развития адекватного ответа на внедрение патогена, обеспечение его локализации и удаления, а затем восстановления поврежденной структуры тканей, где бы ни развивалась воспалительная реакция  [8]. Однако чрезмерно высокий уровень IL-1 указывает на возможность возникновения нежелательных иммунопатологических процессов. Повышенный уровень  IL-8 ассоциируется как с острым, так и с хроническим воспалением. Показано, что многие цитокины способны воздействовать на  гормональный  гомеостаз, причем это воздействие может быть разнонаправленным [11]. Так, данные Sartory M.L. с соавт.  (1998)  [16] свидетельствуют о том, что  IL-2 способен повышать экспрессию рецепторов мононуклеаров периферической крови к глюкокортикоидам. В то же время цитокины активируют факторы транскрипции, которые способны напрямую связываться с глюкокортикоидными рецепторами и блокировать действие глюкокортикоидных гормонов [12]. По мере прогрессирования тяжести  гепатоза отмечены более выраженные проявления иммуносупрессии: угнетение числа цитотоксических Т лимфоцитов, повышение количества В клеток и натуральных киллеров, снижение уровня  IgG, гиперглобулинемия IgM. ОЖГБ сопровождается циркуляцией в крови провоспалительных цитокинов. Различия, выявляемые в продукции цитокинов— в зависимости от периода болезни и характера течения,— свидетельствуют о важной роли цитокинового баланса в иммунопатогенезе заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

 1. Беседин В.Н. Коррекция нарушений  гомеостаза  у беременных  с поздним токсикозом: Автореф. дис. … д.ра мед. наук. — Киев, 1990. — 52 с.

2. Германов В.Т., Фролов В.М., Пересадин Н.А. Клинико.иммунологическая характеристика холестатического гепатоза беременных // Акуш. Гинекол.— 1991. — № 7. — С. 40–42.

3. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медици. на, 1996. — 140 с.

4. Закиров И.З., Гариб Ф.Ю., Фальянц В.Г. Иммунология позднего токсикоза и невынашивания беременности. — Ташкент: 1989. — 211 с.

5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л. и др. Генитальный герпес в акушер. ской практике: Информационное письмо.— М.: 1999. — 24 с.

6. Мейер К..П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: 1999. — С. 386–393.

7. Положенкова Л.А. Заболевания печени и беременность // Врач. — 1996. — № 7. — C. 6–8.

8. Симбирцев А.С. Цитокины — новая  система регуляции  защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 9–17.

9. Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н., Заварзина О.О. Современные аспекты  так на. зываемых поздних  гестозов // Вестн. Росс. ассоциации акушеров.гинеко. логов. — 1998. — № 1. — С. 84.

10. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организ. ма от инфекции // Иммунология. — 2000. — № 1. — С. 61–64.

11. Юдина С.М.,  Газазян М.Г., Степанченко И.В., Поповцева О.Н. Определение цитокинов и неоптерина для оценки риска развития внутриутробного инфицирования новорожденного  // В  сб.: Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. — М.: 2002.— 283 с.

12. Barnes P.J., Adcock  I.M. Steroid  resistance  in  asthma  // QJM. — 1995. — Vol. 88, № 7.— P. 455–468.

13. Bas N.M., Oskner R.K. Drug  induced  liver disease // Hepatology.— 1996. — Vol. 7. — P. 962–1015. 

14. De Moliner L., Pontisso P., De Salvo G.L. et al. Serum and liver HCV RNA levels in patients with chronic hepatitis C: correlation with clinical and histological features // Gut. — 1998. — Vol. 42. — № 5. — P. 856–860.

15. Negro F., Giostra E., Krawczynski K. et al. Detection of intrahepatic hepatitis C virus replication by strand.specific semi.quantitative RT.PCR: preliminary ap. plication  to  the  liver  transplantation model  //  J. Hepatol. — 1998. — Vol. 29. — P. 1–11.

16. Sartory M.L., Masera R.G., Staurenghi A. et al. Interleikin 2 up.regulates glu. cocorticoid receptor number in human peripheral blood mononuclear cells and the osteosarcoma cell line Saos.2 in vitro // Steroids. — 1998. — Vol. 63, № 5– 6. — P. 349–351.

Immune mechanisms in acute liver steatosis of pregnant R.E. Niazmetov, A.P. Rhizopulu Medical Institute of Postgraduate Education;   Institute of Immunology of Tadjikistan Science Academy, Tashkent.

Women with acute liver steatosis of pregnant (ALSP) in different stages of the disease (before development of icterus and during the icterus period) as well as the patients with high risk of ALSP development in 2–3 trimesters of pregnancy were included in trial. ALSP was accompanied by elevated bIL-irubin and aminotransferases  levels; ALSP diagnosis was based on the clinical,  laboratory and ultrasonic signs of the disease. Progression of ALSP severety lead to more marked immunosupression: decrease of cytotoxic T lymphocytes  level, elevation of B cells and NK cells  levels, decrease of  IgG and elevation of  IgM  levels. ALSP was accompanied by elevated blood  levels of proinflammatory cytokines. The differences  in cytokines production depending on  the period of  the disease and  its  severety  reflect  the significant role of cytokines’ balance in pathogenesis and immunogenesis of ALSP.

Key words: cytokines, acute liver steatosis of pregnant. 



загрузка...