загрузка...
 
С.Н. Бениова, Е.В. Маркелова Государственный медицинский  университет,  г. Владивосток,    Дальневосточный филиал НИИ клинической иммунологии СО РАМН,  г. Владивосток Иммунокоррекция рецидивирующего  течения псевдотуберкулеза у детей
Повернутись до змісту

С.Н. Бениова, Е.В. Маркелова Государственный медицинский  университет,  г. Владивосток,    Дальневосточный филиал НИИ клинической иммунологии СО РАМН,  г. Владивосток Иммунокоррекция рецидивирующего  течения псевдотуберкулеза у детей

С целью установления закономерностей изменения уровня некоторых цитокинов (IL-2, IL-4, IL-8,IFN) у детей, больных псевдо туберкулезом, в зависимости от характера течения инфекции, было обследовано 54 пациента. Полученные результаты выявили выраженную  гиперцитокинемию  с дисбалансом про и противовоспалительных цитокинов, свидетельствующим о развитии иммунодефицитного  состояния клеточного  типа. Представлены результаты лечения больных  с рецидивирующим  течением псевдотуберкулеза Ронколейкином. 

(Цитокины и воспаление, 2003,  Т. 2,№ 3, С. 13-17)

Ключевые  слова: иммунитет, цитокины, инфекция, Ронколейкин

Псевдотуберкулез относится к инфекционным заболеваниям, в лечении которых не достигнута убедительная эффективность. Даже при своевременном назначении адекватной антибактериальной терапии частота рецидивирующего течения болезни может достигать 13,6-43,5 %  [1, 2,18]. Считается, что в ряде случаев возможна хронизация инфекции. Так, по данным различных авторов, хроническое течение псевдотуберкулеза наблюдается в 2,5-7,2 % случаев  [8, 11,17]. Более того, доказана триггерная роль возбудителя псевдо туберкулеза в  формировании таких состояний, как реактивный артрит, гломерулонефрит, патология щитовидной железы, синдром Рейтера и других хронических системных заболеваний соединительной ткани  [9, 16].И хотя иммунопатогенез псевдотуберкулеза у человека изучен крайне мало, не вызывает сомнения иммуноопосредованность патогенетических механизмов формирования исходов данного заболевания. Считается, что определяющую роль в исходе псевдотуберкулеза играет дисбаланс, развивающийся на уровне фагоцитирующих клеток  [19].Установлено, что при псевдо туберкулезе фагоцитоз носит незавершенный характер благодаряналичию у вирулентных бактерий псевдотуберкулеза антигенных субстанций, угнетающих фагоцитоз  [13], а также благодаря способности Y. pseudotuberculosis связывать опсонизирующие факторы сыворотки крови [11]. Сохранение в течение длительного времени незавершенности фагоцитоза сопровождается тяжелым, длительным течением инфекции с обострениями и рецидивами  [2, 11]. Ранее предпринимались попытки использования иммунокорригирующих препаратов, влияющих преимущественно на Т клеточное звено иммунного ответа - Т активин, тималин,продигиозан  [1, 2], но значительного улучшения исходов заболевания получено не было. Современные достижения в области изучения иммунорегуляторных механизмов инфекционного процесса показали, что ведущую роль в активации и регуляции процессов фагоцитоза играют цитокины  [4, 10]. В последние  годы широкое применение в качестве средств иммуноориентированной терапии получают рекомбинантные цитокины, поскольку последние обладают не только регуляторными, но и замещающими эффектами  [5, 14, 15]. В литературе имеются сведения о применении цитокинов в комплексном лечении больных инфекционными заболеваниями  [3, 6, 14, 20], в том числе и ерсиниозами  [12];мы посчитали целесообразным представить и результаты собственных независимых исследований.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 54 ребенка, больных псевдотуберкулезом, в возрасте от 2 до 14 лет. Диагноз "псевдотуберкулез" был выставлен на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических данных и подтвержден результатами бактериологического и/или  серологических методов исследо-вания. Учитывая низкую результативность бактериологического метода исследования, использовали комплекс  серологических методов диагностики псевдотуберкулеза: РНГА  с коммерческим  сухим антигенным псевдотуберкулезным  эритроцитарным диагностикумом; иммуноферментный метод определения антигена псевдотуберкулезного микроба в биологических  субстратах  (ИЭМ  им. Пастера, С.Петербург); впервые для диагностики псевдотуберкулеза  у детей применили иммуноферментный метод (ИФМ) на основе порина из внешней мембраны Y. pseudotuberculosis  (Тихоокеанский институт биоорганической  химии ДВОРАН, Владивосток)  [7];  специфичность полученных результатов оценивали постановкой иммуноблотов.В качестве контрольной  группы обследовано 24 практически здоровых ребенка  (I и  IIA  групп здоровья) в возрасте от 2 до 10 лет, не болевших в  течение предшествующих обследованию 3-4 мес.Постановка клинического диагноза проводилась  согласно классификации А.В. Гордеец [1]. У всех больных заболевание протекало  типично. Деление на легкие, среднетяжелые и  тяжелые формы проводили  с  учетом выраженности  токсической и органной симптоматики. В 37 случаях заболевание протекало  гладко,  у 17 больных  (31,5 %) развились рецидивы инфекции и/или осложнения. Стандартное лечение рецидивирующих форм псевдотуберкулеза  у детей включало антибиотики, десенсебилизирующие и противовоспалительные препараты, а  также  средства симптоматической  терапиии. Для обоснования иммунокорригирующей терапии мы исследовали цитокиновый  спектр  у детей, больных псевдотуберкулезом, в динамике болезни. Содержание цитокинов определяли  с помощью реактивов фирмы R&D Diagnostics  Inc.  (USA)"сэндвич"-вариант твердофазного ИФМ согласно прилагаемой инструкции. Учет результатов производили с помощью иммуноферментного анализатора "Multiscan"  (Финляндия). Расчетыколичества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пикограммах на миллилитр  (пг/мл).

Результаты и обсуждение

Анализ цитокинового профиля в острый период псевдотуберкулеза  (1-2 я нед. болезни) показал, что уровень IL-2 достоверно не отличался от значений, зарегистрированных у здоровых детей, и не зависел от тяжести течения болезни (табл. 1).В то же время количество IFN? было достоверно ниже контрольных значений во всех исследуемых группах. У всех детей наблюдали системную  гиперпродукцию IL-4 и IL-8, многократно превышающую уровень у здоровых детей. Известно, что патогенетическое значение имеет не столько факт усиления или снижения продукции отдельных цитокинов, сколько соотношение оппозиционных пулов - про и противовоспалительных цитокинов. В связи с этим мы рассчитали коэффициент соотношения уровней IFN и IL-4. В острой фазе болезни наблюдалась явная  гиперактивация продуцентов цитокинов Th2 типа с прямой зависимостью от тяжести течения и исходов болезни.В период ранней реконвалесценции (34 я нед.болезни) у больных с  гладким течением псевдотуберкулеза наблюдалась нормализация уровняIFN? и даже достоверное превышение контрольных значений у больных с тяжелой формой(табл. 2). Уровни IL-4 снижались во всех группах,но не достигали показателей здоровых детей. Показатели  IL-8 оставались повышенными у больных с тяжелой формой и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза. Коэффициент соотношения IFN и IL-4 в динамике болезни увеличивался во всех группах, но не достигал нормальных значений.

Таким образом, различные формы и течение псевдотуберкулеза у детей характеризуются экстремально высокими концентрациями в крови цитокина Th2 типа IL-4 на фоне низких значений IFN. Однако сохранение достаточно высоких уровней  IL-2 свидетельствует, повидимому, об

Таблица  1 Показатели цитокинового профиля у больных псевдотуберкулезом в острый период болезни (1-2 я нед.)

 

Примечание. Концентрация всех цитокинов дана в пг/мл;  достоверность в  сравнении  с  контрольной  группой.

Таблица  2 Показатели цитокинового профиля у больных псевдотуберкулезом на 3-4 й нед. Болезни

 

Примечание. Концентрация всех цитокинов дана в пг/мл;  - достоверность в  сравнении  с  контрольной  группой.

Таблица  3 Продолжительность клинических симптомов псевдотуберкулеза у детей на фоне стандартной терапии и с использованием в комплексном лечении Ронколейкина

 

Примечание. р - достоверность  сравниваемых  значений.

 одновременной  генерации Th1 типа, что характерно для инфекций с двойной локализацией бактерий в организме: внутри и внеклеточной, к которым относится псевдотуберкулез. Низкие концентрации в острый период болезни  IL-8, одного из основных хемокинов, определяющих стимуляцию направленной миграции и увеличивающих бактерицидные свойства нейтрофилов, вероятно, в какой то степени определяют длительность незавершенного фагоцитоза и приводят к рецидивирующему течению болезни. Подтверждением роли  IL-8  в формировании  воспалительных органных поражений является, на наш взгляд, многократное увеличение уровня этого цитокина накануне рецидива. Усугубляющим фактором, несомненно, является дисбаланс Th1/Th2 на протяжении всего заболевания. Учитывая, что одним из основных механизмов нарушения иммунореактивности, определяющим неблагоприятное течение псевдотуберкулеза, является  гиперпродукция противовоспалительных  цитокинов (IL-4) с угнетением синтеза про воспалительных фракций  (IL-2,  IFN), мы посчитали целесообразным включение в комплексную терапию рецидивирующих форм псевдотуберкулеза рекомбинантного интерлейкина 2 человека -препарата Ронколейкина. Ронколейкин использовали у 12 больных с рецидивирующим течением инфекции: у 9 больных в дозе 500 тыс. МЕ детям до 5 лет, 1 млн. МЕ - детям старше 5 лет двукратно с интервалом в 48 ч внутрь; 3 больным Ронколейкин применяли подкожно в половинной дозе. Контрольную группу составили 20 больных с рецидивирующим течением болезни и получавших стандартную терапию.

Анализ полученных результатов показал(табл. 3), что у больных, получавших Ронколейкин, достоверно сокращались длительность периода интоксикации, быстрее исчезала сыпь, явления кардиопатии. Хотя сравнение остальных  показателей не показало достоверного преимущества Ронколейкина, клинический эффект был ощутимым. Отмечена  хорошая переносимость препарата детьми, побочных эффектов мы не наблюдали. Ни у одного больного, получавшего Ронколейкин, повторных рецидивов не развилось, тогда как в контрольной группе повторная рецидивная волна зарегистрирована у 2 больных через 15 и 21 день после отмены антибактериальной терапии.

Исследование цитокинового спектра после проведенной терапии Ронколейкином было проведено у 6 больных. Малочисленность группы не позволила нам сделать обобщающие статистически обоснованные выводы, однако в качестве примера приводим один из наблюдавшихся нами случаев динамики цитокинового профиля у больного с рецидивирующим течением инфекции и получившим в комплексной терапии Ронколейкин. Саша Ч., 9 лет (история болезни № 2354), поступил в клинику детских инфекционных болезней ВГМУ на  третий день болезни с выраженными симптомами интоксикации, мелкоточечной  сыпью яркорозового цвета  со  сгущением в подмышечных, паховых областях, вокруг коленных и голеностопных суставов, признаками кардиомиопатии,  гепатомегалии,  энтероколита

Динамика цитокинов  у больного Саши Ч., 9 лет, накануне рецидива псевдотуберкулеза и после лечения Ронколейкином.

 

Периодически у больного возникали боли в коленных и  голеностопных  суставах. Из анамнеза: ребенок  заболел остро, с повышения температуры тела, появления на второй день болезни сыпи, жидкого стула до 3-4 раз в сутки.

В результате комплексного клиниколабораторного обследования больному был поставлены диагнозы: псевдотуберкулез,  типичный,  средней  тяжести, "вторичная кардиомиопатия, пиелонефрит вторичный, на фоне дисметаболических нарушений, активная фаза, хронический антральный  гастрит в  стадии обострения. Назначено лечение  левомицетином, кардиотрофиками, десенсибилизирующими и жаропонижающими  средствами в возрастных дозировках. В  течение последующих двух дней у ребенка сохранялась гипертермия, но на 6-й день  заболевания  температура  тела снизилась до субфебрильных значений, а с 8-го - нормализовалась,  улучшилось общее  состояние. Однако на 12-й день болезни развился рецидив  заболевания: вновь повысилась температура тела, появились элементы узловатой эритемы на голенях, летучие артралгии в  суставах рук и ног,  участился стул до 3-4 раз в сутки. Учитывая нарастание клинической  симптоматики, в  схему лечения был добавлен Ронколейкин. На второй день после введения Ронколейкина уменьшились симптомы интоксикации, интенсивность сыпи, артралгии. Нормализацию температуры тела и полное исчезновение сыпи регистрировали после второго введения Ронколейкина. Симптомы гастроэнтерита, которые сохранялись даже в межрецидивный период, купированы на 5-й деньот начала лечения; явления кардиопатии, выявленные на 3-й день острого периода болезни, сохранялись до 14-го дня от момента развития рецидива  (26-й день болезни).Результаты дополнительных методов исследования, полученных после проведенной  терапии Ронколейкином, показали значительное улучшение морфофункциональных характеристик пациента. В клиническом анализе крови (17-й день болезни) уменьшился лейкоцитоз до 7,8 тыс. в 1 мкл, нейтрофилез - до 56 %, снизилась СОЭ до 12 мм/час. В общем анализе мочи (17-й день болезни) выявляли только слабую лейкоцитурию до 3-5 клеток в поле зрения. На ЭКГ  (26-й день) патологии не выявлено.  Контрольная фиброэзофагодуоденоскопия    (25-й день) показала ликвидацию видимых воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. При  гистологическом исследовании биоптатов  слизистой был выявлен поверхностный антральный  гастрит в стадии ремиссии. При исследовании цитокинового  статуса  у больного, проведенного накануне рецидива и после лечения Ронколейкином  (рисунок), отмечена положительная динамика  субпопуляционного баланса Th1 и Th2 хелперных клеток с увеличением коэффициента  соотношения более чем в 10 раз  (21-й день болезни). Уровень IL--8, превышавший нормальные показатели накануне рецидива почти в 100 раз, хотя и не достиг значения здоровых детей, но достоверно снизился (124,6 пг/мл). Снижение концентрации IL--4 (до 84,9 пг/мл) сопровождалось усилением активации Th1-лимфоцитов  с повышением количества IL--2 до 92,6 пг/мл и IFN? до 24,5 пг/мл.

Таким образом, полученные нами результаты изучения динамики некоторых показателей цитокинового спектра изменяют причин но следственные представления о неэффективности эффекторного звена иммунитета у больных с неблагоприятным течением инфекции. Одна из причин фагоцитарного иммунодефицита, несомненно, обусловлена функциональным дисбалансом системы цитокинов, нарушающим дистантные межклеточные взаимодействия как внутри самой иммунной системы, так и между основными интегративными системами организма - иммунной, нервной, эндокринной. Попытки повлиять на конечный этап цитокин опосредованного механизма элиминации патогенна из организма с использованием традиционных иммуномодуляторов на фоне истощения компенсаторных возможностей иммунной системы оказались несостоятельными.

Выводы

1. У больных псевдотуберкулезом регистрируется резко выраженная гиперцитокинемия с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, свидетельствующим о развитии иммунодефицитного состояния клеточного типа.

2. Прогностическими признаками негладкого течения псевдотуберкулеза у детей служат увеличение в динамике патологического процессауровня IL-4 с резким падением IFN и  IL-2 на фоне низких значений IL-8 на первой неделе болезни.

3. Полученные нами результаты подтверждают эффективность применения Ронколейкина вкомплексном лечении рецидивирующего течения псевдотуберкулеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бениова С.Н., Гордеец А.В., Малашенкова В.Г., Седулина О.Ф. Иммунопатологические аспекты иерсиниозных инфекций у детей // Педиатрия. - 2001.- № 2. - С. 111-112.

2. Беседнова Н.Н., Сомов Г.П. Рецидивы псевдотуберкулеза и их прогнозирование  // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 2. -С. 52-55.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

4. Гордеец А.В. Псевдотуберкулез и кишечный  иерсиниоз у детей (клиника, диагностика, вопросы патогенеза, лечение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- Москва, 1986. - 46 с.

5. Гриневич Ю.А., Алферова А.Н. Определение иммунных комплексов в кровионкологических больных // Лаб. дело. - 1981. - № 8. - С. 493-496.

6. Железникова Г.Ф., Иванова В.В., Васякина Л.И. и др. Иммунный ответ приостром псевдотуберкулезе у детей // Мед. иммунология. - 2002. - Т. 4,№ 1. - С. 45-58.

7. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность // Клинич. лаб. диагностика. - 1998. - № 11. -С. 21-32.

8. Портнягина О.Ю., Вострикова О.П., Хоменко В.А. и др. Апробация иммуноферментной тест-системы на основе белка порина из Yersinia pseudotuberculosis для диагностики псевдотуберкулеза (экстраинтестинального иерсиниоза) удетей // Иммунология. - 2000. - № 2. - С. 59-61.

9. Рябчук Ф.Н., Пирогова З.И. Рецидивы иерсиниозной инфекции как факторформирования  хронической  гастроэнтерологической патологии  у детей// Гастробюллетень. - 2000. - № 1-2. - С. 81.

10. Симбирцев А.С. Интерлейкин 8 и другие  хемокины  // Иммунология. -1999. - № 4. - С. 9-14.

11. Симбирцев А.С. Цитокины - новая  система регуляции  защитных  реакцийорганизма // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. 1, № 1. -С. 9-16.

12. Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова Н.Н., Антоненко Ф.Ф. Псевдотубер-кулез. - М.: Медицина, 2001. - 256 с.

13. Стручков П.В., Константинова А.А., Лаврентьева В.В., Чучалин А.Г. Скрининг-тест для оценки патогенных свойств иммунных комплексов // Лаб. дело. -1985. - № 7. - С. 410-412.

14. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной  системы. - СПб.: Наука,2000. - 231  с.

15. Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А. Иммунные комплексы и цитокины  // Мед.иммунология. - 1999. - Т. 1, № 1-2. - С. 27-36.

16. Beuscher H.U., Rodel F., Forsberg A., Rollinghoff M. Bacterial evasion of hostimmune defense: Yersinia enterocolitica encodes a suppressor for tumor necrosisfactor alpha expression  //  Infect.  Immun. - 1995. - Vol. 63, №4. -P. 1270-1277.

17. Carnoy C., Mullet C., Muller-Alouf H. et al. Superantigen YPMa exacerbates thevirulence of Yersinia pseudotuberculosis in mice // Infect. Immun. - 2000. -Vol. 68, № 5. - P. 2553-2559.

18. DiPiro J.T. Cytokine netwoks with infections: mycobacterial infections, leish-maniasis, human  immunodeficiency virus  infection, and sepsis // Pharmaco-therapy. - 1997. - Vol. 17, № 2. - P. 205-223.

19. Eitel J., Dersch P. The YadA protein of Yersinia pseudotuberculosis mediates high-ef-ficiency uptake into human cells under environmental conditions in which inva-sin is repressed // Infect. Immun. - 2002. - Vol. 70, № 9. - P. 4880-4891.

20. Gaston H.J.S., Cox C., Granfors K. Clinical and experimental evidence for per-sistent Yersinia infection in reactive arthritis // Arthritis Rheum. - 1999. -Vol. 42, № 10. - P. 2239-2242.

Immunocorrection in recurrent Yersinia pseudotuberculosis infection in chdrenS.N. Beniova, E.V. Markelova Vladivostok State Medical University; Far-East Branch of Institute of Clinical Immunology, Siberian

Branch of Russian Academy of Medical Sciences, VladivostokIn order to  investigate the changes  in cytokines  levels (IL-2, IL-4, IL-8, IFN) during Y. pseudotuberculosis  infection  in chdren, 54 patients with  this  infection were examined. The  results  revealed  thehypercytokinemia with disorders in pro and antiinflammatory pools ratio, which proved the presenceof cellmediated immunodeficiency. The results of treatment of patients with recurrent infection usingrecombinant  interleukin (Roncoleukin) are discussed. (Cytokines and  Inflammation, 2003, Vol. 2,№ 3, P. 13-17)

Key words: immunity, cytokines, infection, Roncoleukin



загрузка...