загрузка...
 
И.Г. Сидорович, И.А. Николаева, Г.О. Гудима, А.Ф. Шевалье, Э.В. Карамов, С.В. Коробова, Р.М. Хаитов ГНЦ РФ — Институт иммунологии Федерального медикобиологического агентства, Москва Перспективы иммунотерапии ВИЧ инфекции и СПИДа, анти ВИЧ/СПИД вакцины и микробициды
Повернутись до змісту

И.Г. Сидорович, И.А. Николаева, Г.О. Гудима, А.Ф. Шевалье, Э.В. Карамов, С.В. Коробова, Р.М. Хаитов ГНЦ РФ — Институт иммунологии Федерального медикобиологического агентства, Москва Перспективы иммунотерапии ВИЧ инфекции и СПИДа, анти ВИЧ/СПИД вакцины и микробициды

Иммунотерапия ВИЧ инфекции и СПИД а более 20 лет привлекает внимание исследователей. Рассматривались и были опробованы различные подходы.

В целом подходы к иммунотерапии при ВИЧ инфекции можно разделить на две категории:

1) когда цель—восстановление общей иммунореактивности хозяина;

2) когда вмешательство направлено на усиление ВИЧ специфического иммунного ответа.

Второй подход основан на том, что контроль репликации вируса иммунным ответом хозяина играет основную роль в течении вызванного ВИЧ заболевания, а усиление вирус специфического иммунного ответа полезно для хозяина. Предполагается, что благодаря усилению «правильного» иммунного ответа на ВИЧ можно продлить период клинической латентности. ВИЧ инфекция вызывает иммунный ответ в форме антител, в том числе нейтрализующих, антитело зависимой клеточной цитотоксичности и ВИЧ специфических цитотоксических лимфоцитов  (CTL). Эти типы ответа появляются на ранней фазе ВИЧ инфекции и существуют в той или иной степени в течение всей жизни ВИЧ инфицированного человека. Хотя возможность усиления ВИЧ специфического иммунного ответа кажется привлекательной, ее воплощение в жизнь осложняется тем, что компоненты действенной иммунной защиты в случае ВИЧ инфекции/СПИД а пока не определены. Специфическая иммунотерапия ВИЧ инфекции может осуществляться  (и действительно проводилась) различными методами. Среди них—пассивная иммунотерапия с использованием ВИЧ специфических антител и экспансия ex vivo CD8+эффекторов. Однако наибольшее внимание исследователей привлекает концепция терапевтической вакцинации. Эту идею стали активно разрабатывать в связи с появлением и применением в практике высокоактивной антиретровирусной лекарственной  терапии  (Highly  active  antiretroviral therapy—HAART). Пассивная иммунотерапия с использованием ВИЧ1специфического иммуноглобулина Нейтрализующие антитела появляются на ранней стадии ВИЧ инфекции и присутствуют вплоть до поздних стадий заболевания. Выявление нейтрализующих антител в ходе первичной инфекции, во время быстрого падения виремии привело к предположению, что нейтрализующие антитела могут быть важным фактором контроля репликации ВИЧ in vivo. Испытания специфической пассивной иммунотерапии с применением иммуноглобулинов ведутся с 1988 г. Проведены клинические испытания, в которых использовали либо пул иммуноглобулинов из сывороток ВИЧ инфицированных, либо моноклональные антитела, нейтрализующие ВИЧ1 in vitro. Испытания с пулом иммуноглобулинов показали безопасность этого подхода, но не выявили четкой клинической или вирусологической эффективности. Снижение количества антигена р24 в сыворотке было, вероятно, простым следствием образования комплекса антигенантитело при вливании плазмы или сыворотки с избытком антител к р24. В 19911992  гг. проводились испытания пассивной иммунотерапии с применением моноклональных антител против оболочки ВИЧ. Используемый материал представляет собой хорошо охарактеризованный гомогенный продукт. Потенциальный недостаток состоит в том, что при использовании моноклональных антител вирусу легче избежать их действия, чем в случае применения поликлональных антител. Следует также отметить, что вместе с антителами происходит перенос ВИЧ. В последнее время интерес к этому подходу возобновился в связи с получением моноклональных антител, способных нейтрализовать широкий спектр первичных изолятов ВИЧ. Такие исследования проводит А. Тркола из Цюрихского университетского госпиталя. Пациенты, получающие HAART, получают также смесь моноклональных антител 2F5, 2G12 и 4F10, затем применение HAART прекращается и проводится мониторинг вирусной нагрузки и уровня CD4+. Цель этих исследований состоит в улучшении клинического состояния пациентов, а также в оценке роли  гуморального иммунитета в развитии заболевания. Экспансия эффекторных клеток ex vivo. Сильный иммунный ответ в форме вирусспецифических CTL, наблюдаемый при ВИЧ инфекции, послужил основанием для разработки терапии, направленной на усиление этой активности  in vivo. Первый вариант такого подхода состоит в выделении и селективной экспансии  ex vivo  клеток СD8 любой специфичности. Такая терапия достаточно хорошо переносилась. Было показано, что возвращенные клетки поступают в легкие, печень, костный мозг и селезенку. Неселективный характер этого подхода в отношении специфичности возвращаемых клеток может теоретически дать то преимущество, что эффекторные клетки могут оказаться направлены против нескольких оппортунистических инфекций, развивающихся на фоне иммунодефицита, связанного с ВИЧ 1. Ранее сообщалось о регрессии саркомы Капоши у двух пациентов в результате  такого лечения. Второй вариант предполагает избирательную  экспансию  ВИЧ 1 специфических CD8+Т клеток  ex vivo. Этот подход также был экспериментально проверен. Одному пациенту в NIH была проведена реинфузия аутологичных nef специфических CTL, размноженных  ex vivo. Трафик клеток был тем же, что и при размножении неселективных CD8+Т клеток, сообщалось и о снижении виремии (правда, преходящем). Были, однако, и обескураживающие (хотя и ожидаемые) результаты. Сообщалось о случае, когда после реинфузии размноженных  ex vivo CTL у пациента наступило резкое ухудшение состояния с гибелью CD4+Т клеток, после чего испытания были прекращены. Итак, развитие подхода, связанного с экспансией CD8+Т клеток ex vivo, наталкивается на ряд ограничений. Во-первых, существует опасность массовой гибели Т хелперов, во-вторых, следует найти способ размножить эффекторы до такого же порядка величины, который существовал у пациента до реинфузии, в третьих, стоимость терапии весьма высока. Этот подход уступает место разработке терапевтических вакцин, стимулирующих специфический CTL ответ. Почему при ВИЧ инфекции нужна иммунотерапия, и, в частности, терапевтическая вакцинация? Во-первых, противовирусные препараты не могут удалить вирус из организма, поэтому требуется пожизненная терапия. Со временем отбираются резистентные формы вируса. Препараты весьма токсичны, поэтому следует использовать любую возможность перерыва в лечении. Во-вторых, налицо иммунный контроль ВИЧ инфекции. В динамике это выглядит так: при мерно через две недели после заражения про исходит всплеск размножения вируса, острая фаза инфекции регистрируется по клинической картине  (сыпь, лихорадка, симптомы, напоминающие ОРЗ) и снижению количества CD4+Т лимфоцитов. Лабораторные методы позволяют обнаружить в крови вирус  (антиген р24, регистрируемый в ИФА, и вирусный геном в форме РНК, определяемый с помощью обратной транскрипции с последующей ПЦР). Однако вскоре иммунный ответ в значительной мере подавляет репликацию ВИЧ, концентрация ВИЧ в крови снижается и одновременно возрастает уровень ВИЧ специфических CD8+CTL. Считается, что именно ВИЧ специфические CTL являются  главными игроками команды иммунной системы в деле сдерживания инфекции, и поэтому стратегии иммунотерапии направлены именно на активацию клеточного ответа. Продукция ВИЧ, определяемая по вирусной нагрузке  (концентрации ВИЧ в сыворотке или плазме крови), падает до уровня, который значительно ниже наблюдавшегося на пике репликации. Этот уровень отражает наступившее равновесие между вирусом и состоянием иммунной системы, он характерен для каждого пациента и поддерживается в течение длительного времени. В этот период количество CD4+Т клеток восстанавливается до уровня, существовавшего до заражения. Вслед за этим появляются антитела с нейтрализационной активностью, но их появление запаздывает на «линию обороны». Поэтому индукция нейтрализующих антител является целью профилактической вакцинации. Наступает состояние хронического носительства, которое длится годами. При этом у некоторых ВИЧ инфицированных, т. н.  long term nonprogressors, иммунный контроль вируса может длиться до 25 лет. Эти люди составляют не более 2 % инфицированных. Таким образом, естественный иммунный ответ не может удалить вирус из организма, но длительное время сдерживает развитие инфекции. Поэтому идея усиления и/или расширения иммунного ответа на ВИЧ инфекцию представляется привлекательной. Каковы цели терапевтической  вакцинации? Целью терапевтической вакцинации при ВИЧ инфекции/СПИД е является, прежде всего, возможность повысить надежность применяемой высоко активной антиретровирусной лекарственной терапии (HAART). Ожидается, что применение терапевтической вакцины в схеме лечения после курса HAART даст возможность отсрочить появление резистентных мутантов ВИЧ. Вторая важная цель— это возможность сделать перерыв в токсичной химиотерапии, дать пациенту отдых. В перспективе возможно будет значительно сократить применение лекарственной антиретровирусной терапии. Что ожидается от терапевтической  вакцины? Какие требования к ней предъявляются? Цель терапевтической вакцинации—предотвратить тяжелые осложнения хронической ВИЧ инфекции за счет усиления или расширения специфического иммунного ответа. Какие  есть основания считать, что можно создать терапевтическую вакцину? Надежда на возможность создания терапевтической вакцины основана на существовании иммунного контроля при ВИЧ инфекции. Именно наличие иммунного контроля приводит к тому, что клинически латентное состояние длится годами. Определенную надежду дает существование долговременных непрогрессоров, причины этого явления интенсивно изучаются. Какие трудности существуют в создании терапевтической вакцины? Разработка профилактической вакцины против ВИЧ/СПИД а представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Основная проблема связана с тем, что точно неизвестны корреляты протективного иммунитета. Не установлено относительное значение характеристик иммунитета (нейтрализующих антител, CD4+ и CD8+Т клеток), усиление которых могло бы защитить от заражения ВИЧ. Создание терапевтической вакцины представляется еще более сложной задачей— ведь здесь речь идет о манипулировании уже поврежденной иммунной системой. С другой стороны, исследователи надеются, что помимо непосредственной пользы инфицированным людям от самой вакцины, разработки в области терапевтической вакцинации могли бы указать на то, какой иммунный ответ требуется для профилактики. Основной проблемой, которую необходимо ре шить при создании терапевтических вакцин, является улучшение понимания соответствующих коррелятов иммунной защиты против хронических инфекций. Механизмы специфической иммунной защиты против непрерывной репликации ВИЧ в тканях отличаются от тех, которые действуют во время вторжения вируса. Вероятно, предотвратить заражение могут только антитела. В то же время, в ходе инфекции  главными эффекторами, разрушающими зараженные клетки, являются CTL. Как говорилось выше, именно они обеспечивают сдерживание развития болезни. Поэтому антигены, против которых направлены терапевтические и профилактические вакцины, могут различаться, а это означает, что успех профилактической вакцинации не обязательно  гарантирует победу над хронической инфекцией. Также различаются ожидаемые механизмы иммунного ответа на профилактическую и терапевтическую вакцины. Профилактическая вакцинация  (или острая инфекция) запускает механизм иммунологической памяти. В ответ на введение вакцины образуются иммуноциты эффекторы. Кроме того, образуются долгоживущие клетки памяти. Именно они обеспечивают быстрое образование новых эффекторных клеток при повторном контакте организма  с анти геном, например. при повторной вакцинации или при заражении. При хронической ВИЧ инфекции патоген присутствует в организме постоянно, что отражается на состоянии дифференцировки Т клеток. Поэтому от терапевтической вакцинации требуется, чтобы она могла активировать иммунные клетки с немедленной эффекторной способностью, а также клетки, способные переживать и пролиферировать, обеспечивая в результате как немедленную, так и длительную защиту. Вторая проблема создания терапевтической вакцины против СПИД а связана с хроническим характером инфекции. Непрерывная стимуляция иммунной системы персистирующим вирусом приводит к иммунному истощению. С другой стороны, хроническая презентация антигена инфицированными клетками, не имеющими соответствующих ко-стимулирующих молекул, приводит к не адекватной стимуляции и анергии Т клеток. Оба эти явления—истощение иммунной системы (помимо прямого цитопатогенного действия ВИЧ, не посредственного убийства CD4+хелперов) из-за непрерывной стимуляции и анергия—наблюдаются при ВИЧ инфекции и вносят вклад в ее патогенез. Поэтому потенциальная опасность терапевтической вакцинации состоит в том, что стимуляция вакциной может лишь усилить этот неадекватный ответ, истощающий иммунную систему. С хронической продукцией вируса связан еще один вопрос, о котором следует задуматься—это доза иммуногена. Для успешной конкуренции с иммунным ответом на хроническую инфекцию терапевтическая вакцина должна генерировать сильные иммунные реакции. Эта иммуногенность должна быть выше той, которая обычно требуется от профилактических вакцин. Поэтому возникает вопрос о дозе анти гена в терапевтической вакцине. Эта доза может оказаться слишком малой по сравнению с той, которая представлена в организме при установившейся хронической инфекции. Наконец, при хронической инфекции уже существуют антиген предэкспонированные Т клетки, что может ограничить размножение новых Т клеточных клонов, и это может потребовать других путей презентации антигена. Третья сложность состоит в том, чтобы преодолеть способность ВИЧ, как и других персистирующих патогенов, уходить от иммунной защиты. Вариабельность доминантных эпитопов, подавление экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости, интеграция вирусного генома в ДНК хозяина, латентность, а также «укрытие» в недоступных для иммунной системы внутриклеточных компартментах или тканях—вот лишь некоторые из механизмов, используемых ВИЧ для самообороны. Эти обстоятельства должны учитываться при создании как профилактических, так и терапевтических вакцин. Наконец, хронические инфекции индуцируют иммунопатологические события, опосредованные как адаптивным, так и врожденным иммунным ответом. Эти иммунные реакции вносят вклад в тяжесть состояния хронической болезни, как это видно на примере развития иммунодефицита, вызванного ВИЧ. Если на ранних стадиях инфекции и в течение клинически латентной фазы ВИЧ специфические CTL и нейтрализующие антитела сдерживают развитие болезненных про явлений, то на поздних стадиях отрицательные последствия таких, по сути, аутоиммунных про явлений, как агрессия CD8+Т киллеров против инфицированных CD4+Т хелперов, приводит к тяжелому иммунодефициту. Поэтому усиление специфического иммунитета под действием вакцины на прогрессирующих стадиях болезни может быть не только бесполезным, но и вредным. Когда начинать применение терапевтической вакцины? Сформировалась следующая концепция терапевтической вакцинации. Во-первых, терапевтическую вакцину следует применять на ранних стадиях ВИЧ инфекции, пока размножение вируса ограничено и повреждения иммунной системы обратимы, т. е. задолго до развития тяжелых симптомов. Первыми следует применять антивирусные препараты, чтобы сократить вирусную на грузку до уровня, который позволит иммунной системе восстановить свой потенциал для ответа. Во-вторых, применение вакцины на этой стадии должно обеспечить индукцию немедленно реагирующих и долгоживущих иммунокомпетентных клеток, их размножение и расширение репертуара клонов. В третьих, в точке, когда иммунный ответ достигает пика, токсичное лечение антивирусными препаратами может быть прервано.

В результате может произойти некоторое размножение возбудителя. Ожидается, что ситуация будет сходной с кар тиной, которая наблюдается при встрече клеток памяти, сохранившихся после профилактической вакцинации, с размножившимся возбудителем. Предполагается, что иммунный ответ может восстановиться и помочь предотвратить развитие болезни. Таким образом,  терапевтическую вакцину следует применять на ранних стадиях ВИЧ инфекции после курса специфической антиретровирусной терапии. Это представление основано на данных о патогенезе ВИЧ инфекции и о способности иммунной системы сдерживать ее развитие, прежде всего благодаря CTL. Как уже говорилось, снижение вирусной нагрузки совпадает по времени с размножением ВИЧ специфических Т лимфоцитов. Однако популяция ВИЧ специфических CD4+Т хелперов довольно быстро истощается, и хотя CD8+CTL сохраняют частичный контроль над инфекцией, вирус, в конце концов, уходит от иммунного ответа хозяина. HAART, при всей ее действенности, не может восстановить иммунный ответ к ВИЧ. Раннее начало лечения острой ВИЧ инфекции позволяет сохранить ВИЧ специфические CD4+Т хелперы, но мешает развитию ответа в форме CD8+CTL. Лечение, начатое в хронической стадии заболевания, уже не может восстановить анти ВИЧCD4+Т клетки, причем повреждаются и анти ВИЧCD8+Т клетки.

Таким образом, ВИЧ управляет  гомеостазом вирус-специфических лимфоцитов. При этом во время и в результате лечения порог продукции вируса оказывается ниже уровня, необходимого для эффективной стимуляции Т клеток. Но иммунологическая память к ВИЧ сохраняется. Об этом свидетельствует тот факт, что после перерыва в лечении вслед за всплеском репликации вируса наблюдается временное восстановление иммунного ответа. В настоящее время стратегия терапевтической вакцинации предполагает использование HAART, что дает возможность восстановить иммунокомпетентность, затем применение терапевтической вакцины с тем, чтобы подхлестнуть иммунный ответ к ВИЧ и лишь затем прерывать специфическое лечение. Теоретически такой подход мог бы усилить способность иммунной системы контролировать вирус, замедлить развитие заболевания и сократить последующее применение HAART, что снизило бы токсическое действие препаратов и позволило бы сэкономить затраты. Терапевтические вакцины против ВИЧ/СПИДа Каково же современное положение в области создания и применения терапевтических вакцин против ВИЧ/СПИДа? К настоящему времени на коплен значительный опыт их разработки и ис пытаний. Делались попытки применения таких вакцин как самих по себе, так и в схеме «вакцина после HAART». В последнем случае эффективность оценивалась по продолжительности обеспечиваемого вакциной перерыва в химиотерапии. За последние 20 лет в качестве кандидатных терапевтических вакцин разрабатывались и испытывались различные препараты. Это препараты на основе  гликопротеинов оболочки ВИЧ, ДНК вакцины, вирусные векторы, а также вакцины на основе дендритных клеток. Препараты применялись по отдельности или в  сочетаниях. Они были нацелены на индукцию  гуморального и/или клеточного иммунного ответа. Специальные исследования были посвящены способам уси ления иммунного ответа.  Изучается влияние CTL и нейтрализующих антител на прогрессию заболевания. Первыми терапевтическими кандидатными вакцинами были препараты на основе  гликопротеинов оболочки ВИЧ. Примерами являются препарат Remune (инактивированные частицы ВИЧ, с которых удален гликопротеин оболочки gp120), рекомбинантные gp120 и gp160. Эти препараты не оказали воздействия на клинические показатели ВИЧ инфицированных пациентов. Кандидатная вакцина AIDSVAX (VaxGen) была признана неэффективной в предотвращении ВИЧинфекции, она также не оказывала влияния на вирусную на грузку у тех, кто, в силу своего образа жизни, за разился ВИЧ во время клинического исследования.

Таким образом, прямой подход к индукции нейтрализующих антител с применением  гликопротеинов оболочки не дает результата. Основная причина, по-видимому, в том, что нейтрализующие эпитопы белков ВИЧ 1 скрыты и кратковременно экспонируются лишь во время заражения клетки-мишени. В иммунотерапии ВИЧ инфекции основное внимание уделяется Т клеточному иммунному ответу, однако современные стратегии терапевтической иммунизации направлены на усиление как клеточного, так и  гуморального иммунного ответа. В последние годы в качестве перспектив ной подхода рассматривается стратегия «праймбуст»иммунизации. При этом для первой иммунизации (прайм) обычно используется ДНК вакцина, кодирующая эпитопы ВИЧ, а для подхлестывающей иммунизации  (буст) — ослабленный рекомбинантный вирусный вектор, экспрессирующий белки ВИЧ. Среди таких популярных век торов  можно  назвать  вирус  оспы  канареек (canarypox), рекомбинантный аденовирус типа 5 (rAd5), аденоассоциированный вирус (AAV), модифицированный вирус осповакцины штамма Ankara  (MVA), а также альфавирус. Возможно также сочетание других препаратов. Преимуществом вирусных векторов является сочетание их сходства с живыми аттенуированными вакцинами  (которые в случае ВИЧ непригодны для профилактической иммунизации ввиду потенциальной опасности реверсии аттенуированного ВИЧ к дикому типу) и безопасности. Вирусные векторы обеспечивают экспрессию нужных генов и правильное представление анти генов ВИЧ иммунной системе. В результате индуцируется ВИЧ специфический иммунный ответ. Задачей применения вакцин на основе вирусных векторов является, прежде всего, индукция CD8+CTL ответа. Вирусные векторы доказали свою безопасность и иммуногенность при использовании в качестве профилактических вакцин  (например,  rAd5gag). Хотя механизм активации иммунитета при осуществлении подхода «праймбуст» не вполне ясен, считается, что примирование активирует широкий репертуар Т клеточных клонов, которые при бустировании селективно размножаются, в результате чего ожидается сильный и «правильный» иммунный ответ. Пионер применения стратегии «праймбуст» для профилактических вакцин, A. McMichael из Оксфорда, намерен использовать ее и для терапев тической вакцинации. По его мнению, легче под хлестнуть иммунный ответ у человека, уже примированного естественной ВИЧ инфекцией, по сравнению с неинфицированным человеком, у которого пытаются вызвать иммунный ответ путем примирования вакциной. Mc Michael подчеркивает, что должны разрабатываться как превентивная, так и терапевтическая вакцинация. Достоинства стратегии «праймбуст» при терапевтической вакцинации очевидны. Ведь при установившейся ВИЧ инфекции основную роль в ее сдерживании играет клеточный иммунный ответ. Поэтому представляется вполне оправданным стремление усилить эту ветвь иммунного ответа. В настоящее время начаты клинические испытания rAd5gag в качестве терапевтического препарата  (Adult AIDS Clinical Trials Group, AATG, USA). Это рандомизированное плацебо контролируемое испытание проводится в когорте из 120 пациентов, у которых размножение ВИЧ надежно сдерживается химиотерапией  (HAART). После иммунизации этих пациентов планируется прервать HAART и провести мониторинг репликации ВИЧ. Адъюванты для иммунотерапии. При иммунотерапии ВИЧ инфекции, в том числе при создании терапевтических вакцин, важен выбор адъюванта. Поэтому идет интенсивный поиск адъювантов, которые могли бы имитировать действие живых аттенуированных вирусов, чтобы усилить иммунный ответ. К настоящему времени идентифицированы различные физиологичные иммунные лиганды, возможность применения которых изучается. Для регуляции, модуляции или усиления функции эффекторных Т клеток и под держания Т клеток памяти в качестве адъювантов могут быть использованы цитокины и хемокины. Адъювантные свойства были показаны в экспериментах с применением плазмидных ДНК, кодирующих IL2, GMCSF, IL12, IL15 и IL7. Например,  IL2 и GMCSF дали обнадеживающие результаты в исследованиях на макаках. Разумеется, предстоит определить безопасность этих факторов роста для человека, но в ряде испытаний терапевтических вакцин уже применяется, например,  IL2. Хемокины, например, воспалительный белок макрофагов MIP1?, хемоаттрактантный белок макрофагов  (CCL2, MCP1), RANTES, IL8 и лиганды хемокинового рецептора CCR7, которые усиливают Th1 и CTL ответы на ВИЧ 1, могут также улучшить эффективность вакцины, и эти исследования уже начаты. Липопептиды. Известно, что клеточный иммунный ответ на короткие пептидные фрагменты белковых антигенов можно усилить с помощью липопептидных конструкций. В рамках протокола ANRS выполнено исследование  (Levy et al., 2005), в котором применялись вирусный вектор, липопептид и  IL2. В исследовании участвовал 71 ВИЧ инфицированный пациент. 37 из них  (контрольная  группа) получали только антиретровирусную терапию, остальные 34 получили также комбинированную вакцину ALVACHIV (vCP1433) и Lipo6T и через 4 неде ли—еще IL2 подкожно. В группе вакцинированных стабильный лимфопролиферативный ответ на р24 ВИЧ1 наблюдался у 15 из 32 (47 %) по сравнению с 8 из 33 (24 %) в контроле. У 19 из 33 (58 %) вакцинированных наблюдалась мультиэпитопная ВИЧ специфическая пролиферация CD4+клеток посравнению с 9 из 36 (25 %) в контрольной группе. На 40 й неделе опыта для обеих групп прервали химиотерапию. После этого у 8 больных (24 %) из  группы вакцинированных вирусная нагрузка сохранялась на низком уровне, что позволило от казаться от HAART на 3 месяца, тогда как в контрольной  группе низкий уровень вируса поддерживался только у 2 больных (5 %). Это исследование еще раз показало, что иммунный ответ, индуцированный вакциной, контролирует размножение вируса. Главный же результат состоял в том, что удалось подтвердить предположение, что терапевтическая иммунизация перед перерывом химиотерапии усиливает ВИЧ специфический иммунный ответ, продлевает состояние низ кой вирусной нагрузки и позволяет увеличить период между курсами НААRТ. Обнадеживающие результаты получены с применением кандидатных терапевтических вакцин на основе дендритных клеток. Дендритные клетки ВИЧ инфицированных пациентов  in vitro нагружали инактивированным ВИЧ 1, а затем воз вращали их в организм пациента. Это позволило поддерживать вирусную нагрузку на стабильном низком уровне более 6 мес. без HAART. Российские анти ВИЧ вакцины. В нашей стране разработка иммуногенов и вакцинирующих препаратов против ВИЧ/СПИД а проводится в рамках Межведомственной научно-технической программы (МНТП) «Вакцины нового поколения и медицинские диагностические системы будущего». Главная задача этой программы была сформулирована именно как создание вакцин против ВИЧ/СПИДа. Разработки проводятся в трех научных центрах. Это ГНЦ Институт иммунологии ФМБА в Москве, ГНЦ «Вектор» в Новосибирске и Биомедицинский центр в Санкт Петербурге. В Петербурге разрабатывается ДНК вакцина, в которой в качестве ВИЧ специфических фрагментов используются гены белков оболочки. Новосибирские исследователи разрабатывают вакцину, содержащую набор Т и В клеточных эпитопов, в качестве средств доставки используется аттенуированный штамм сальмонеллы. В Институте иммунологии разработана вакцина ВИЧРЕПОЛ, которая первой в России успешно прошла доклинические и в настоящее время проходит клинические испытания. В настоящее время в Институте иммунологии разрабатывается подход «праймбуст». Предполагается, что применение сочетанной иммунизации комбинированной вакциной позволит активировать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Для примирования предполагается использовать ДНК вакцину с ВИЧ специфическими вставками, а для бустерной иммунизации— ВИЧРЕПОЛ. Особенностью вакцины ВИЧРЕПОЛ является использование встроенного иммуностимулятора—полиоксидония. Другой особенностью препарата ВИЧРЕПОЛ и ДНК вакцины является использование консервативных ВИЧ специфических последовательностей, повторяющих белок р24  (в случае препарата ВИЧРЕПОЛ) и кодирующий его  ген  (в случае ДНК вакцины). Преимуществом антигенов внутренних белков ВИЧ является обилие консервативных эпитопов для индукции CD4+Тхелперов и CD8+CTL. Поэтому ожидается, что при адекватном представлении иммунной  системе  при  реализации  схемы «праймбуст» будет индуцироваться клеточный и гуморальный ответ. Для того, чтобы индуцировать сильный иммунный ответ, необходимо усовершенствование ДНК вакцины, которое проводится в настоящее время. Дело в том, что экспрессия входящих в ДНК вакцину генов структурных белков ВИЧ  (к которым относится ген gag, кодирующий предшественник р24 — белок р55) в клетках млекопитающих недостаточно эффективна. Поэтому требуется добавление  генов регуляторных белков, например, гена rev. Но даже в этом случае экспрессия гена gag неудовлетворительна. В связи с этим сейчас проводится модификация ДНК вакцины с заменой неоптимальных кодонов. Предполагается, что по завершении доклинических испытаний сочетанная иммунизация комбинированной вакциной по схеме «праймбуст» будет испытана для профилактической, а в перспективе—и терапевтической вакцинации. Прогресс в области иммунотерапии ВИЧ инфекции сдерживается как неполным пониманием патогенеза ВИЧ 1, так и ограниченной доступностью агентов, пригодных для лечебного применения, таких, как моноклональные антитела широкого спектра действия. По мере углубления знаний о ВИЧ инфекциии можно ожидать, что иммунотерапия—как неспецифическая, так и специфическая, включающая применение терапевтических вакцин, будет включена в схему лечения ВИЧ инфекции/СПИДа и позволит добиться улучшения прогноза для заразившихся людей. Попутные исследования в области иммунотерапии ВИЧ инфекции расширят наше понимание механизмов патогенеза, что будет способствовать разработке эффективной профилактической вакцины. Микробициды. Для создания вакцины и внедрения ее в клиническую практику потребуются годы. Поэтому внимание уделяется созданию микробицидов—средств местного применения, которые могли бы предотвратить распространение ВИЧ половым путем.

Для того, чтобы предотвратить передачу ВИЧ половым путем, микробицид должен:

• инактивировать вирус во влагалище  (т. е. действовать по принципу поверхностно активных веществ или подкисляющих микробицидов, а также микробицидов, основанных на некоторых антибиотиках и антителах к ВИЧ);

• и/или предотвращать прикрепление вируса или слияние с клеточными мишенями  (по это му механизму работают заряженные полимеры и некоторые пептиды);

• и/или накапливаться в клетках-мишенях и блокировать репликацию вируса, если вирус все же вошел в клетку  (антиретровирусные лекарства).

В создании микробицидов c анти ВИЧ активностью можно выделить следующие основные на правления.

1. Исследование неспецифических микробицидов, включающих субстанции, действующие как спермициды или поверхностные дезинфектанаты: Nonoxynol 9  (N9), octoxynol 9, benzalkonium chloride, menfegol.

2. Исследование веществ с противовирусной активностью: заряженные полимеры (naphthalene sulphonate  polymer  (PRO  2000),  dextrin 2 sulphate  (Emmelle),  сульфат  целлюлозы, polystyrene sulphonate), а также специфические антиретровирусные препараты,  например, Tenofovir.

3. Разработка средств, направленных на оздоровление влагалища, таких, как кислый буфер Acidform или капсул, содержащих Lactobacillus crispatus, молочнокислую бактерию, содержащуюся в норме в микрофлоре здорового влагалища и секретирующую молочную кислоту и перекись водорода. Первыми потенциальными анти ВИЧ микробицидами, исследованными в клинических испытаниях, были вещества неспецифического действия. Это препараты на основе ноноксинола 9 (N9). N9 представляет собой поверхностно активное вещество и давно используется как спермицид в составе противозачаточных средств. В Камеру не, Таиланде, ЮАР, Береге Слоновой Кости и Бенине были проведены испытания ноноксинола 9 в различных лекарственных формах, в которых участвовало 3443 женщины из  групп риска. И пытания показали, что ноноксинол не защищает от заражения ВИЧ. Более того, заражение чаще происходило в  группе женщин, применяющих N 9, чем в контрольной  группе и  группой, использовавшей  гель с плацебо. Этот результат объясняется тем, что длительное применение N9 способствует образованию микротрещин и раздражения влагалища. Можно сформулировать требования к идеальному микробициду: он дол жен не только разрушать вирус и препятствовать его проникновению в клетку, но и способствовать оздоровлению влагалища, укреплению эпителия и поддержанию нормальной микрофлоры. В настоящее время испытывается несколько десятков микробицидов, из них, согласно данным Alliance for Microbicide Development, более 30 на ходятся на стадии доклинических испытаний, 12 проходят I и 7—II/III фазы клинических ис пытаний. Рассмотрим один из популярных потенциальных  микробицидов — тенофовир  (tenofovir disoproxil  fumarate, торговое название Viread) представляющий  собой  ингибитор  обратной транскриптазы. Он производится компанией Gelead Sciences и в 2001 г. лицензирован FDA США для лечения ВИЧ инфекции/СПИДа. Рассматривается вопрос орального применения тенофовира в качестве средства, способного предотвратить заражение ВИЧ. Доказана относительная безопасность Тенофовира в качестве лекарственного средства, получены некоторые обнадеживающие результаты на макаках. Тенофовир защищал новорожденных макак от орального заражения SIV, не предотвращал заражение макак SHIV, но замедлял развитие инфекции. Исследователям еще предстоит доказать безопасность и эффективность постоянного долгосрочного применения тенофовира в качестве профилактического средства, и возникновение лекарственной устойчивости— лишь одно из возможных опасений. Еще один интересный подход—использование упоминавшихся выше нейтрализующих моноклональных антител широкого спектра действия. По казано, что местное применение  (на слизистую влагалища) антитела b12 защищает макак от влагалищного заражения SHIV. Развитие этого на правления для широкого применения помимо принципиальных научных проблем встретит материальные трудности. Эпидемия ВИЧ инфекции/СПИД а представляет собой глобальную научную, медицинскую и социальную проблему. Для ее решения должны быть призваны все возможные средства—профилактические и терапевтические, и только комп лексное их применение может остановить разрушительную пандемию.



загрузка...