загрузка...
 
И.А. Карпов , И.И. Долгушин , А.С. Симбирцев  НИИ иммунологии Чел ГМА;    Центр пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС»,  г. Челябинск;   ГНЦ РФ НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА, Санкт Петербург Использование цитокинотерапии в реконструктивно восстановительной хирургии головы и шеи
Повернутись до змісту

И.А. Карпов , И.И. Долгушин , А.С. Симбирцев  НИИ иммунологии Чел ГМА;    Центр пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС»,  г. Челябинск;   ГНЦ РФ НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА, Санкт Петербург Использование цитокинотерапии в реконструктивно восстановительной хирургии головы и шеи

Изучен иммунный статус больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи после выполнения реконструктивных операций. В послеоперационном периоде выявлялись клинические и лабораторные признаки вторичной иммунологической недостаточности: абсолютная и относительная лимфоцитопения с достоверным снижением числа CD3+ и CD4+%лимфоцитов, отношения CD4/CD8, числа CD16+и HLADR+клеток, функциональной активности нейтрофилов и уровня провоспалительных цитокинов. Выраженность иммунологических расстройств в динамике нарастала. У больных, получавших иммунозаместительную терапию Беталейкином (рекомбинантным IL1), достоверно снижалось общее число осложнений (9,09 % против 31,34 % в группе сравнения), количество гнойно%воспалительных осложнений в случаях приживления лоскутов и  трансплантатов,  сроки пребывания в  стационаре; повышалось  содержание в крови лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD16+, CD56+лимфоцитов, отношение CD4/CD8 и фагоцитоз нейтрофилов, нормализовалась НСТ редуцирующая активность нейтрофилов.

Таким образом, Беталейкин обладает клинической и иммунологической  эффективностью при лечении больных  со злокачественными опухолями головы и шеи после проведения реконструктивных операций. (Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 4. С. 22–26.)

Ключевые  слова: Беталейкин, нейтрофилы, реконструктивные операции.

Важнейшей медикосоциальной проблемой является лечение больных, страдающих злокачественными новообразованиями в области  головы и шеи. Опухоли данной области в общей структуре онкологической заболеваемости и смертности составляют около 20 % [3]. Важным компонентом терапии больных с данной патологией является хирургическое лечение, которое подразумевает выполнение обширных блоковых резекций. Решение этой проблемы возможно при использовании методов реконструктивно восстановительной хирургии, позволяющих закрыть дефект любой локализации и размера и повысить радикальность хирургического лечения [7]. Однако даже современные хирургические технологии не позволяют избежать гнойнонекротических осложнений в послеоперационном периоде, частота которых достигает 50 % [1]. Развивающиеся осложнения характеризуются тяжестью течения в силу ряда причин: низкой регенератор ной активности тканей, наличия местной инфекции, радиационного повреждения костных структур, трудности остановки кровотечения во время операции и высокого риска кровотечения в послеоперационном периоде  [2]. В основе патогенеза многих осложнений при данной патологии лежат дисфункции иммунной системы [6, 8, 9]. Снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток служит одной из причин замедления и извращения воспалительно репаративной реакции в поврежденной ткани. Однако состояние иммунной системы у больных с опухолями головы и шеи в послеоперационном периоде остается малоизученным и требует дальнейшего проведения научных исследований. В настоящее время большое внимание уделяется изучению цитокиновой регуляции иммунной системы в норме и патологии. Среди цитокинов особое место занимает IL1, являющийся одним из основных эндогенных медиаторов защитных реакций организма. Его структура и функции всесторонне изучены. Иммуностимулирующее действие IL1 осуществляется на местном и системном уровнях, затрагивает различные стороны защитных реакций организма.  IL1 активирует нейроэндокринную систему, стимулирует костномозговое кроветворение, усиливает репаративные процессы [4, 5]. Начато активное применение Беталейкина (рекомбинантного IL1) при различных патологических состояниях, анализ наблюдений показал хорошие результаты такой терапии. Целью настоящего клинико-иммунологического исследования была оценка роли иммунных на рушений в развитии послеоперационных осложнений и изучение эффективности Беталейкина в комплексной терапии больных, перенесших ре конструктивно-восстановительные операции по поводу злокачественных новообразований в области головы и шеи.

Материалы и методы

Основную группу составили 100 больных со злокачественными новообразованиями  головы и шеи, обследование и лечение которых проводили в центре пластической и  эстетической хирургии «Пластэс», отделении патологии головы и шеи, а  также офтальмоонкологическом центре Челябинского областного онкологического диспансера. Контрольная  группа включала 74  здоровых доноров. Иммунологическое обследование выполнялось в иммунологических лабораториях ЦНИЛ Чел ГМА и ГКБ №1. Основную группу составили 75 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 до 84 лет, средний возраст составил 55,4 ± 1,49 года. Среди обследованных 52 % составили больные с III и IV стадией, 48%—с I и II стадией заболевания. Из 100 пациентов у 53 человек был диагностирован плоскоклеточный рак различной  степени дифференцировки,  у 34—базальноклеточный рак, у 13—саркомы. Распределение этих новообразований в  зависимости от локализации происходило  следующим образом: опухоли органа зрения—28, опухоли орофарингеальной области — 44, прочие локализации — 28  случаев. Перед операцией все пациенты подвергались  тщательному обследованию. В комплекс диагностических мероприятий входили рентгенографические методы, компьютерная  томография, офтальмологическое обследование. При иммунологическом обследовании в периферической крови определяли общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Содержание  субпопуляций  лимфоцитов оценивали по методике иммунофенотипирования в модификации С.В. Сибиряка и др.  (1997). Для изучения функциональной активности нейтрофилов и моноцитов определяли лизосомальную активность, фагоцитарную функцию на модели поглощения частиц полистирольного латекса, кислородо зависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ теста. Кроме  того, определяли количество иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG в сыворотке крови, уровень компонентов комплемента  (СН50, С1, С2, С3, С4, С5) и цитокинов  (IL1?,  IL8, TNF?,  IL10,  IL1Ra). Иммунологическое обследование проводили дважды: на 2–4 е и 10–12 е  сутки послеоперационного периода. Полученные данные обрабатывали методами вариационной  статистики и выражали в виде  средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m). Достоверность различий между группами оценивали с помощью t/критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p ? 0,05.

Результаты и обсуждение

Всем больным были выполнены радикальные оперативные вмешательства с одномоментной пластикой образовавшегося дефекта. Всего для пластики дефектов нами было использовано 140 лоскутов, трансплантатов и имплантатов. При комплексном иммунологическом обследовании пациентов со злокачественными опухолями  головы и шеи уже на 2–4 е сутки после операционного периода были выявлены  глубокие изменения иммунного статуса. У обследованных больных наблюдался лейкоцитоз, который сопровождался выраженной абсолютной и относительной лимфоцитопенией. При изучении субпопуляционного состава лимфоцитов нами было выявлено достоверное снижение количества CD3+ и CD4+лимфоцитов, а также соотношения CD4/CD8 клеток. В дальнейшем эти ключевые показатели снижались еще  сильнее. В динамике достоверно уменьшалось количество CD16+ и HLADR+клеток. Содержание CD95+лимфоцитов было достоверно ниже нормы в течение всего периода наблюдения. В  гуморальном звене иммунитета обследованных больных также имелись отклонения. В первые сутки после операции у больных достоверно увеличивались количество CD20+лимфоцитов и содержание IgА и IgМ. Наблюдаемый на 2–4 е сутки послеоперационного периода нейтрофилез сопровождался нарушением функций нейтрофилов. В динамике выявлялось снижение активности и некоторое увеличение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови. У обследованных нами пациентов отмечалось повышение спонтанной и снижение индуцированной НСТ реакции. В результате, функциональный резерв нейтрофилов к концу второй недели наблюдения оказывался достоверно сниженным, что свидетельствует о не полноценности кислородозависимых бактерицидных механизмов фагоцитов. При исследовании содержания цитокинов IL1?, IL8, TNF?, IL10, IL1Ra установлено, что у пациентов на 2–4 е сутки наблюдения содержание провоспалительных цитокинов резко снижено, что согласуется с большинством данных литературы, свидетельствующих о дефиците данных медиаторов у хирургических больных различного профиля.

Наличие вторичного иммунодефицитного состояния явилось показанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

В качестве иммунотропного средства был выбран препарат Беталейкин, являющийся рекомбинантной формой человеческого IL1?. Выбор данного лекарственного средства объясняется несколькими причинами:

1) высокой эффективностью при лечении заболеваний с выраженным иммунодефицитом;

2) недостаточной изученностью его клиникоиммунологической эффективности при лечении больных со злокачественными опухолями в послеоперационном периоде,

3) развитием дефицита провоспалительных цитокинов  (в частности IL1) у больных со злокачественными ново образованиями  головы и шеи в раннем после операционном периоде.

Для оценки клинико иммунологической эффективности Беталейкина все обследуемые больные после выполнения радикального хирургического лечения с одномоментной реконструктивно пластической операцией были разделены на две группы. Группу сравнения составили 67 больных со злокачественными новообразованиями области головы и шеи, которые получали в послеоперационном периоде только базисную терапию. Им назначалась антибактериальная, детоксикационная и общеукрепляющая терапия, перевязки. По показаниям применялись препараты, улучшающие реологические свойства крови, гипербарическая оксигенация. Основную  группу составили 33 пациента, которым дополнительно назначался курс лечения Беталейкином, начиная со 2–4 х суток послеоперационного периода. Группы были одинаковы по полу, возрасту, сложности и травматичности проведенной операции и прочим параметрам  (гистологическая структура, локализация и распространенность опухоли, доза лучевой терапии). Беталейкин вводили в виде 5 ежедневных капельных инфузий один раз в сутки в дозе 5–7 нг/кг массы тела на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% ного раствора  глюкозы в течение 1,5–2 ч. Курс лечения начинали со 2–4 х су ток послеоперационного периода. Для изучения клинической эффективности назначаемого препарата нами были выбраны показатели, характеризующие качество проводимого лечения: количество осложнений, количество некрозов лоскутов и трансплантатов и сроки пребывания больных в стационаре. При сопоставлении общего количества осложнений у больных, леченных и не леченных Беталейкином, нами было установлено, что у пациентов, получавших иммунозаместительную терапию, общее количество осложнений (9,09 %) было достоверно ниже, чем у больных  группы сравнения  (31,34 %). Также статистически значимой являлась разница в количестве  гнойно воспалительных осложнений в случаях при живления лоскутов и трансплантатов в сравниваемых группах. У больных, получавших Беталейкин, сроки пребывания в стационаре (21,66 ± 2,24 дней) были достоверно ниже, чем у больных группы сравнения (28,23 ± 1,77 дней). У некоторых больных на фоне лечения Беталейкином развивался пирогенный эффект. Непосредственно во время инфузии препарата у 13 (39,3 %) пролеченных пациентов повышалась температура тела. Озноб отмечен у 10  (30,3 %) больных. Лихорадка и озноб проходили в течение часа после окончания введения препарата. Для профилактики и снижения выраженности лихорадки и озноба всем пациентам до и после введения Беталейкина назначались нестероидные противовоспалительные и антигистаминные средства. При исследовании влияния Беталейкина нами было установлено, что препарат воздействует преимущественно на Т звено иммунитета, на функциональную активность нейтрофилов и моноцитов периферической крови. При сопоставлении иммунологической эффективности проводимого лечения в сравниваемых группах отмечались следующие изменения. У больных основной  группы после лечения Бета лейкином отмечались  следующие  сдвиги: увеличивалось содержание в крови лейкоцитов, лимфоцитов, повышалось количество CD3+, CD4+, CD16+, CD56+лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 клеток. Вероятно, наблюдаемые нами изменения Т клеток связаны со стимуляцией пролиферации клеток предшественников костного мозга и реализуются путем индукции синтеза и усиления биологического действия эндогенных колоние стимулирующих факторов (GCSF, MCSF, GMCSF), а также синергичным с ним усилением пролиферации и дифференцировки раз личных ростков кроветворения, преимуществен но гранулоцитарного (таблица). Беталейкин также воздействовал на эффекторные функции фагоцитирующих клеток. Пос ле проведения курса лечения Беталейкином повышалась активность фагоцитоза нейтрофилов, снижалась НСТредуцирующая активность нейтрофилов в спонтанном тесте и увеличивалась в индуцированном варианте, нарастал функциональный резерв нейтрофилов. У больных имелась тенденция к поддержанию на высоком уровне количества нейтрофилов, интенсивности фагоцитоза и лизосомальной активности нейтрофилов. Полученные результаты свидетельствуют об увеличении количества полноценных в функциональном отношении фагоцитирующих клеток и наличии достаточного костномозгового резерва этих клеток, уменьшении стимулирующих воздействий на нейтрофилы и некотором стихании острой воспалительной реакции, а также об усилении способности нейтрофилов отвечать на дополнительную стимуляцию образованием биоцидных факторов.

Таблица  1 Послеоперационная динамика иммунологических показателей периферической крови больных с опухолями головы и шеи, леченных Беталейкином

 

Примечание. p — достоверные различия  с показателями  здоровых, p1 —  с показателями до лечения, p2 —  с показателями  у больных, получавших Беталейкином. АФ НФ —  активность фагоцитоза нейтрофилов, ФР НФ — функциональный резерв нейтрофилов.

Эти эффекты Беталейкина являются опосредованными и реализуются за счет его способности индуцировать синтез других цитокинов, в частности IL8 [8]. При исследовании уровня цитокинов в динамике не было выявлено достоверных сдвигов этих показателей. К 10–12 м суткам наблюдения было отмечено некоторое снижение уровня IL8 и  IL1? в обеих  группах, причем более значительное в основной. Эти данные, вероятно, свидетельствует об усилении темпов прохождения воспалительной реакции и репаративных процессов под влиянием Беталейкина с повышением потребления данных цитокинов. Противоположную направленность имела динамика изменений TNF?: в основной  группе концентрация его увеличивалась, в группе сравнения уменьшалась. У больных  группы сравнения отмечались не значительные положительные изменения: некоторое увеличение относительного и абсолютного количества лимфоцитов и спонтанной НСТ редуцирующей активности нейтрофилов. В то же время выявлялась четкая тенденция к снижению таких ключевых показателей, как содержание CD3+, CD4+, CD16+лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса и функционального резерва нейтрофилов. Результаты проведенных нами исследований показали, что Беталейкин обладает клинической и иммунологической эффективностью и может быть рекомендован в составе комплексной терапии больных в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно восстановительных операций по поводу злокачественных новообразований области головы и шеи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вавилов В.Н., Баскаев Ч.Ю., Калакуцкий Н.В. Частота и причины осложнений у больных при ликвидации обширных изъянов на голове и шее лоскутами с осевым кровоснабжением // Анналы пластич. эстетич. реконструкт. хир. — 1998. — № 3. — С. 46–47.

2. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. — М.: АИР/АРТ, 1996. — 78 с.

3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 2000. — 479 с.

4. Симбирцев А.С. Биология  семейства ИЛ/1 человека  // Иммунология. — 1998. — № 2. — С. 9–17.

5. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной  системы. — СПб.: Наука, 2000. — 231  с.

6. Ярилин А.А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999. — 608 с.

7. Jones N.F., Johnson J.T., Sheastak K.S. et al. Microsurgical reconstruction of head and neck: interdisciplinary collaboration between head and neck surgeon and plastic  surgeon  in 305  cases  // Ann. Plast. Surg. — 1996. — Vol. 36, № 1. — P. 37–43.

8. Wichmann M.W., Ayala A., Chaudry I.H. Severe depression of host immune function following closed bone fracture, soft tissue trauma and hemorrhagic shock // Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 26, № 8. — P. 1372–1378. 9. Zellweger R., Ayala A., DeMaso C.M. et al. Trauma hemmorrhage causes prolonged depression in cellular immunity // Shock. — 1995. — Vol. 4, № 2. — P. 149–153.

Cytokine therapy in head and neck reconstructive surgery I.A. Karpov

 , I.I. Dolgushin , A.S. Simbirtsev  Institute of Immunology, Chelyabinsk State Medical Academy, Chelyabinsk,  The “PLASTES” Center of Plastic and Esthetic Surgery, Chelyabinsk,   State Research  Institute of Highly Pure Biopreparations, St. Petersburg

Immune status of patients with malignant tumor of the head and neck after the reconstructive surgery has been studied. In postoperative period clinical and laboratory signs of the secondary immune deficiency were  revealed. The patients showed absolute and  relative  lymphopenia, decrease  in CD3, CD4, CD16 and HLA DR+  cell  count,  low CD4/CD8  ratio, and decreased  functional neutrophil activity and pro inflammatory cytokine levels. Immunological deviations worsened with time. Patients who received substitutional therapy with Betaleukin (recombinant human IL1?) demonstrated significantly reduced total number of complications compared to control group (9,09 % vs 31,34 %), significantly decreased number of suppurative complications of survived grafts and transplants and shortened time of patients’ staying  in  the hospital;  they had  increased  levels of blood  leukocytes and  lymphocytes, CD3, CD4, CD16, CD56  cell numbers, CD4/CD8  ratio, activity of neutrophil phagocytosis, and normalized NBTreducing activity of neutrophils.  Thus, Betaleukin  is  suggested  to be  clinically and  immunologically effective in patients with malignant head and neck tumors after the reconstructive surgery. (Cytokines and  Inflammation. 2005. Vol. 4, № 4. P. 22–26.)

Key words: Betaleukin, neutrophils,  reconstructive surgery.



загрузка...