загрузка...
 
В.В. Ефремов Ростовский государственный медицинский университет, Ростов на Дону Системная энзимотерапия острого периода ишемического инсульта
Повернутись до змісту

В.В. Ефремов Ростовский государственный медицинский университет, Ростов на Дону Системная энзимотерапия острого периода ишемического инсульта

Исследование 69 больных в остром периоде ишемического инсульта выявило нарушения цитокинового  статуса,  системы  гемостаза, реологических  свойств  крови, увеличение  готовности лимфоцитов к апоптозу. Использование в комплексной терапии полиферментного препарата флогэнзим позволило нормализовать  состояние  тромбоцитарного  гемостаза и в  существенно большей степени, чем в контрольной группе, улучшить показатели плазменного гемостаза, реологии крови, цитокинового статуса, уменьшить готовность лимфоцитов к апоптозу. Благодаря этому отмечено наличие меньшего неврологического дефицита в основной группе к концу первого месяца лечения. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 2. С. 51–56.)

Ключевые слова: ишемический инсульт, цитокины, гемостаз, реология, системная  энзимотерапия, флогэнзим.

Инсульты и сердечнососудистые заболевания на сегодняшний день являются основными причинами смертности населения во всем мире. Ежегодно регистрируется около 20 млн случаев инсультов, в России—более 450 тыс. Около 30 % этих больных—люди трудоспособного возраста [4]. Несмотря на определенный прогресс в диагностике и лечении, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения как в личном, так и социальном плане остаются крайне тяжелыми, значительно снижая качество жизни. В структуре мозговых инсультов преобладают ишемические повреждения мозга, терапия которых в ранние сроки развития нарушения мозгового кровообращения может быть достаточно эффективной. Этим объясняется внимание неврологов к углубленному изучению различных аспектов патогенеза ишемического инсульта (ИИ). Главной мишенью проводимой терапии в настоящее время является зона ишемической полутени  [5]. Спасение пенумбры обеспечивается быстрым и адекватным восстановлением реперфузии, первичной и вторичной нейропротекцией. Недавняя увлеченность в лечении больных ИИ коррекцией гемостатических и реологических нарушений без учета других патофизиологических расстройств показала ее недостаточную эффективность. В последние  годы установлено активное участие в патогенезе ИИ иммунных механизмов  (локальной воспалительной реакции, аутоиммунной агрессии, апоптоза) и их связь с изменениями гемокоагуляции и реологических параметров крови [5, 7]. В условиях мозговой ишемии повышается продукция IL1? [5, 7]. Данный цитокин, как было доказано в эксперименте на крысах, способствует увеличению отека мозговой ткани, размеру инфарктной зоны, количеству адгезированных к эндотелию и инфильтрирующих область ишемии нейтрофилов [11]. В ответ на экспрессию IL1? в аденогипофизе секретируется изоформа—рецепторный антагонист IL1 (IL1Rа), который, в противоположность IL1?, является эндогенным протективным агентом  [5]. Воздействие данных цитокинов на нейроны реализуются как непосредственно, так и опосредованно через влияние на эндотелиальные и глиальные клетки. У больных ИИ обнаружено более высокое содержание TNF? в плазме крови, чем у здоровых людей [12]. Под действием TNF? эндотелиальные клетки приобретают  гемостатические прокоагуляционные свойства  [15]. Усиливаются  гемореологические нарушения за счет накопления тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов, плазморрагий, повышения вязкости крови, превращения поверхности эндотелиальных клеток в неровную прокоагулянтную поверхность с адгезией тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке [5]. Выраженность воспалительных реакций у больных в остром периоде ИИ связана не только с  гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, но и с недостаточностью систем противовоспалительных цитокинов и нейротрофических факторов. Их противоишемическое протективное действие проявляется, в частности, в стабилизации нейронального кальциевого  гомеостаза  [7], повышении экспрессии гена Bcl


2, т. е. торможении не только некротической смерти нейронов, но и апоптоза, увеличении васкуляризации ткани мозга после острой церебральной ишемии, особенно в зоне пенумбры [5]. Необходимость при ИИ быстрого корригирующего воздействия на многочисленные элементы патогенеза заболевания определяет привлекательность использования в комплексном лечении ИИ препаратов системной энзимотерапии  (вобэнзим, флогэнзим). В литературе описывается их положительное влияние на агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, фибринолиз, отек, микроциркуляцию [3]. Поступающие в кровь протеиназы, содержащиеся в препаратах, связываются с антипротеиназами, в частности с ? 2 макро глобулином (?2М).

В результате этого взаимодействия «медленная»  (slow) форма ? 2М преобразуется в «быструю» (fast), взаимодействующую с цитокинами и их рецепторами, что обеспечивает снижение выраженности локальных и системных эффекторных реакций, обусловленных провоспалительными цитокинами. В единичных публикациях существуют указания на клиническую эффективность флогэнзима в остром периоде ИИ [4]. Однако сведения о характере его влияния на систему  гемостаза и реологические показатели крови, цитокиновый спектр, апоптоз клеток больных ИИ в доступных информационных источниках нам не встретились. Целью настоящего исследования являлось изучение влияния препарата системной энзимотера пии флогэнзима на цитокиновый профиль, готовность лимфоцитов к апоптозу, тромбоцитарный и плазменный  гемостаз, реологические свойства крови больных в остром периоде ИИ. Материалы и методы Обследовано 69 больных ИИ (28 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 40 до 57 лет. Степень тяжести инсульта оценивалась по шкале NIH—NINDS и составляла от 3 до 22 баллов. У подавляющего большинства больных ИИ развился на фоне артериальной  гипертензии. Постановка диагноза ИИ осуществлялась в  соответствии  с классификацией цереброваскулярных заболеваний, разработанной Е.В. Шмидтом  [9] на основании данных неврологической клиники, компьютерной или магниторезонансной  томографии. Основную  группу  составили 30 человек, в  схему лечения которых, наряду с базовой терапией, был включен флогэнзим (90 мг бромелаина, 48 мг трипсина, 100 мг рутина). В течение 1 месяца прием препарата осуществлялся по 4  таблетки 3 раза в день. Группу сравнения составили 39 больных, получавших  традиционную  терапию. Исследуемые  группы были сопоставимы по возрасту и неврологическим показателям. Определение содержания TNF?, IL1?, IL4 и IL1Ra в сыворотке крови проводили  твердофазным иммуноферментным методом  с использованием диагностических  тест систем ООО «Протеиновый контур»  (Санкт Петербург). Определение  CD95 проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием меченых FITC моноклональных антител фирмы «Сорбент»  (Москва)  с  учетом на проточном цитофлюориметре EPICSXL  (Beckman Coulter). Для  характеристики  тромбоцитарного  звена  гемостаза определяли количество  тромбоцитов, их  склонность к  спонтанной агрегации,  способность  тромбоцитарных агрегатов к дезагрегации [1, 8]. О  состоянии плазменного  гемостаза  судили на основании изучения коагуляционного звена вторичного гемостаза, которое оценивали по содержанию в плазме крови фибриногена, фибриногена В, фибрин мономерных комплексов, растворимого фибрина [6, 14]. Реологические  свойства крови определяли по результатам изучения агрегации эритроцитов [2]. Изучаемые показатели оценивали на 1–2, 14, 30е  сутки заболевания. Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Office XP и дополнительной программы  с набором функций для Excel с применением прикладного рабочего пакета статистического анализа Statistica 6.0. Различия между показателями признавали существенными при 5%ном уровне во всех проведенных  сравнениях. Результаты и обсуждение Если через 2 недели лечения в основной груп пе отмечалась только тенденция к уменьшению балла неврологического дефицита по сравнению с контрольной (5,8 ± 0,8 против 7,5 ± 0,7 баллов соответственно), то уже через 1 месяц различия в степени выраженности неврологического дефекта были статистически достоверны  (3,1 ± 0,5 и 6,2± 0,7 баллов соответственно, p < 0,05). Динамический осмотр больных через 6 месяцев также выявил значительно меньшую  (p < 0,05) выраженность осложнений ИИ в основной группе (рисунок). Анализ цитокинов сыворотки крови больных ИИ на 1–2е сутки заболевания показал значительное увеличение уровней TNF?, IL4, IL1? и IL1Ra (табл. 1). В литературных источниках отмечается, что в первые часы развития ИИ в сыворотке крови и ликворе наблюдается увеличение продукции провоспалительных  (TNF?,  IL1,  IL6,  IL8) инедостаточность противовоспалительных  (IL4, IL10) цитокинов  [5]. Наши результаты могут объясняться более поздним (1–2е сутки) проведением исследования. Оценка изучаемых цитокинов в динамике показала существенные различия между опытной и контрольной группами. Если на 14й день заболевания в обеих  группах  сохранялся повышенный уровень TNF? в сыворотке крови, то к  концу 1го месяца лечения в основной группе его содержание не отличалось от показателей у доноров. В то время как у больных, которым проводилось стандартное лечение, отмечалась только тенденция к снижению уровня TNF?, в этой группе он оставался статистически достоверно более высоким, чем у доноров и больных, принимавших флогэнзим. Следует отметить, что в настоящее время роль TNF? при ИИ рассматривается неоднозначно. С одной стороны, TNF? участвует в инициации локального воспаления сразу после ишемической атаки мозга, с другой—способствует ремоделированию ткани, регулирует  глиоз и формирование рубца  [13], оказывает нейропротективный эффект, связанный со стимуляцией антиоксидантных механизмов [10]. Имеются сведения, что повышенное содержание TNF? в ликворе больных ИИ на 3 и сутки болезни свидетельствует о более благоприятном прогнозе заболевания [7].

 

Рисунок. Динамика выраженности неврологического дефицита  у больных ИИ

В нашем исследовании динамика цитокинов оценивалась в течение 1 месяца лечения. В контрольной группе отмечалась сходная динамика содержания в сыворотке и другого про воспалительного цитокина—IL1?. Его уменьшение регистрировалось только к концу 1го месяца терапии, но было выше показателей у доноров. В основной  группе уже на 14й день наблюдения установлено достоверное уменьшение содержания этого цитокина по сравнению с исходными данными  (быстрее, чем TNF?), а через 1 месяц наблюдалась нормализация его уровня.

 

Примечание. Статистически достоверные различия при p < 0,05: — по  сравнению  с исходным  уровнем; — по  сравнению  с донорами;  — по  сравнению  с  контрольной  группой.

Таблица  2 Изменение содержания CD95+ лимфоцитов в процессе лечения больных ИИ флогэнзимом (%)

 

Примечание. Значения  ,  и  даны в примечании  к  табл. 1.

Аналогичная динамика в обеих группах установлена и в содержании IL1Ra—рецепторного антагониста IL1, который секретируется в аденогипофизе в ответ на экспрессию IL1? и является эндогенным протективным агентом [5]. На 14й день заболевания в обеих  группах сохранялся высокий уровень IL4. Его снижение (но не нормализация) отмечалось только к концу 1го месяца лечения, в большей степени у больных, принимавших стандартную терапию. Установлено существенное повышение готовности лимфоцитов к апоптозу у больных ИИ на 1–2е сутки заболевания (табл. 2). Изучение содержания в течение месяца в сыворотке крови больных ИИ лимфоцитов, экспрессирующих  CD95, показало, что содержание CD95 клеток быстрее и значительнее уменьшалось у больных, в комплекс лечения которых был включен флогэнзим. Уже на 14й день наблюдения уровень CD95 клеток статистически не отличался от такового в группе доноров, в то время как в контрольной группе достоверное уменьшение CD95+клеток регистрировалось только к концу 1го месяца. Обращает на себя внимание совпадение динамики содержания в сыворотке крови  IL1? и CD95+клеток, что соответствует литературным данным  [5], указывающим на связь процессов апоптоза с основным триггером воспалительных реакций—IL1? и зависимость запрограммированной смерти клеток от локальной воспалительной реакции в ишемизированной области. Анализ проведенных исследований свидетельствует о существенных нарушениях показателей тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных в 1–2е сутки развития ИИ. В крови обследованных больных установлено достоверное увеличение  количества тромбоцитов (306,1 ± 13,2 109/л в сравнении с донорами — 268,0 ± 13,0 109/л, p < 0,05) и их функциональной активности, о чем свидетельствует повышение спонтанной  агрегации  кровяных  пластинок (27,7 ± 1,5 % по сравнению с 10,8 ± 0,6 % у доноров, p < 0,05). Это способствует появлению в кровотоке больных свободно циркулирующих тромбоцитарных агрегатов. Образующиеся тромбоцитарные агрегаты обладают высокой прочностью и стабильностью, на что указывает значительное уменьшение их способности к дезагрегации (16,4 ± 0,5 % по сравнению с 25,6 ± 1,5 % у доноров, p < 0,05). Содержание фибриногена не претерпевало существенных изменений (3,3 ± 0,1 г/л, у доноров— 3,95 ± 0,92 г/л). В то же время отмечалось его активное расщепление, о чем свидетельствуют повышенные концентрации фибриногена В, фибрин мономерных комплексов и растворимого фибрина (табл. 3). Наличие в крови больных указанных продуктов паракоагуляции свидетельствует о высоком содержании в кровотоке тромбина. Наряду с нарушением гемостатических характеристик крови нами отмечено изменение реологических показателей в виде повышения агрегационных свойств эритроцитов (15,2± 1,0 % против 11,5 ± 1,5 % у доноров, p < 0,05).

Таблица  3 Состояние плазменного гемостаза у больных ИИ на 1–2е сутки

 

Примечание.—  статистически достоверные различия при p < 0,05.

Таблица  4 Динамика состояния тромбоцитарного гемостаза у больных ИИ

 

Примечание. Значения  и  даны в примечании  к  табл. 1.

Таблица  5 Динамика состояния плазменного гемостаза у больных ИИ

 

Примечание. Значения  и  даны в примечании  к  табл. 1.

Таблица  6 Динамика агрегационных свойств эритроцитов у больных ИИ

 

 

Примечание. Значения  и  даны в примечании  к  табл. 1

Оценка изучаемых показателей гемостатических и реологических свойств крови в ходе проводимого лечения показала определенные различия в опытной и контрольной  группах. У больных, принимавших традиционное лечение, в течение 2 недель терапии сохранялась повышенная активность тромбоцитарного ростка костного мозга, поскольку определялось увеличение количества тромбоцитов (табл. 4). Их спонтанная агрегация уменьшалась  (но не нормализовалась). В то же время образующиеся тромбоцитарные агрегаты не обладали высокой прочностью и стабильностью, на что указывало увеличение их способности к дезагрегации в сравнении с исходными показателями. Установленные нарушения тромбоцитарной агрегатограммы свидетельствуют о сохраняющемся дисбалансе между тромбоксановой  (агрегационной) активностью тромбоцитов и простациклиновой (антиагрегационной) активностью сосудистой стенки, наличии ДВС синдрома. Только к концу месяца на фоне лечения регистрировалась нормализация показателей, однако спонтанная агрегация тромбоцитов была более высокой, чем в опытной  группе. В то же время в  группе больных, принимавших флогэнзим, нормализация тромбоцитарной агрегатограммы отмечалась уже на 14 й день терапии. У больных, принимавших только базисную терапию, более 2 недель сохранялось активное расщепление фибриногена, о чем свидетельствует сохранение повышенного содержания фибриногена В и растворимого фибрина. Нормализация установлена только к концу 1го месяца лечения. В основной же группе уровень указанных продуктов паракоагуляции практически не отличался от показателей доноров уже на 14 й день наблюдения (табл. 5). Следует отметить, что у больных, которым проводилась традиционная терапия, через две недели лечения установлена нормализация агрегации эритроцитов, в то время как в основной группе этот показатель уменьшался не только в сравнении с исходным, но и был меньше чем в донорской группе (табл. 6).

Таким образом, острый период ИИ характеризуется повышением готовности лимфоцитов сыворотки крови к апоптозу, формированием воспалительно нейроиммунных нарушений, изменением тромбоцитарного и плазменного гемостаза и реологических свойств крови. Лечение с включением в комплекс традиционной терапии флогэнзима обеспечивает более быструю полноценную коррекцию данных нарушений и восстановление неврологических функций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балуда В.П., Чекалинс С.И., Сумневич Г.Н., Токарев О.Ю. Микрометод определения агрегации тромбоцитов крови // Лаб. дело. — 1976. — № 11. — С. 653.

2. Ваньков Д.Е. Реологические свойства крови при травматическом шоке. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Л., 1971. — 28 с.

3. Веременко К.Н.  та  iн. Вплив полiензимних препаратiв на  систему фiбринолiза // Лаб. дiагностика. — 2002. — № 1. — С. 10–12.

4. Виничук С.М., Черенько Т.М. Ишемический инсульт: Эволюция взглядов на стратегию лечения. — Киев, 2003. — 120 с.

5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия  головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 328 с.

6. Лычев В.Г. Анализ и методика распознания основных нарушений гемостаза и условий формирования геморрагического синдрома при лейкозах. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Барнаул, 1975. — 26 с.

7. Скворцова В.И., Насонов Е.Л., Журавлева Е.Ю. и др. Клинико иммуно био-химический мониторинг факторов локального воспаления в остром периоде полушарного ишемического инсульта  // Ж. невропатол. психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1999. — № 5. — С. 27–31.

8. Тарасова Н.И. Метод исследования спонтанной агрегации тромбоцитов // В кн.: Лабораторные методы исследования  системы  гемостаза. — Томск, 1980. — С. 94–95.

9. Шмидт Е.В. Классификация  сосудистых поражений  головного и  спинного мозга // Ж. невропатол. психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1985. — № 9. — С. 1281–1288.

10. Bruce A.J., Boling W., Kindy M.S. et al. Altered neuronal and microglial  responses to excitotoxic and ischemic brain injury in mice lacking TNF receptors // Nat. Med. — 1996. — Vol. 2, № 7. — P. 788–794.

11. Buttini M., Sauter A., Boddeke H.W. Induction of interleukin1 beta mRNA after focal cerebral ischaemia in the rat // Mol. Brain Res. — 1994. — Vol. 23, № 1–2. — P. 126–134.

12.Elneihoum A.M., Falke P., Axelsson L et al. Leukocyte activation detected by increased plasma levels of inflammatory mediators in patients with ischemic cerebrovascular diseases // Stroke. — 1996. — Vol. 27, № 10. — P. 1734–1738.

13. Feuerstein G.Z., Liu Т., Barone F.C. Cytokines, inflammation, and brain injury: role of  tumor necrosis  factoralpha // Cerebrovasc. Brain Metab. Rev. — 1994. — Vol. 6, № 4. — P. 341–360.

14. Lazar G.M.D. Determination of  fibrinogen and  fibrinolysis  in  small quantities of plasma // Thrombos. Diathes. Haem. (Stutgart). — 1967. — Vol. 17. — P. 401.

15. Nawroth P.P., Stem D.M. Modulation of endothelial cell hemostatic properties by tumor necrosis factor // J. Exp. Med. — 1986. — Vol. 163, № 3. — P. 740–745.с

Systemic enzyme therapy of acute period of ischemic stroke V.V. Efremov State Medical University, RostovonDon The  study of 69  ischemic  stroke patients  in acute period  revealed  some disturbances  in hemostasis system, rheological features of blood, cytokine levels, and blood CD95+  lymphocyte amount. The use of polyenzyme preparation flogenzyme in complex therapy allowed to normalize the state of thrombocytic hemostasis and to improve the indexes of plasma hemostasis, blood rheology, cytokine levels and CD95+ lymphocyte count to a considerably greater degree than in control group. As a result, by the end of the 1st  month of treatment less neurological deficiency was registered in the study group. (Cytokines and Inflammation. 2006. Vol. 5, № 2. P. 51–56.)

Key words:  ischemic stroke, cytokines, hemostasis, rheology, systemic enzyme therapy, flogenzyme.



загрузка...