Изучена эффективность рекомбинантного интерлейкина 1? человека (Беталейкина) в комплексной терапии неонатального сепсиса. В исследование включено 38 новорожденных детей. Беталейкин применялся в дозах 2,5 и 5 нг/кг/сут в течение 5 дней. Согласно полученным данным, применение Беталейкина при неонатальном сепсисе уменьшает интенсивность системной воспалительной реакции, приводит к более быстрому восстановлению нормальных показателей гемостаза, повышает функциональную активность лейкоцитов, хорошо переносится новорожденными детьми. (Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 4. С. 63-66.)
В последнее время отмечается значительное развитие перинатальной медицины. Происходит интенсивное внедрение в практику новых медицинских технологий, которые обеспечивают повышение качества диагностики, лечения и улучшение прогноза при различных патологических состояниях у новорожденных детей. Все это приводит к позитивным изменениям показателей младенческой смертности, которая с 1998 г. снизилась почти на 25 % [1, 7, 9].
При этом частота гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) различной локализации и летальность вследствие них продолжает оставаться высокой, причем основными причинами смерти практически во всех странах мира являются тяжелые пневмонии, менингиты и сепсис [8, 13, 15].
В структуре смертности новорожденных и детей раннего возраста, по данным Российской Федерации, сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает 4-5-е место, составляя в среднем 4-5 случаев на 1000 живорожденных. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40 % [3, 4].
Несмотря на внедрение новых медицинских технологий, рациональное использование новейших антибиотиков, лечение неонатального сепсиса (НС) остается сложной задачей [14].
Согласно современным представлениям о патогенезе, сепсис — это ациклическое заболевание, в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, активации клеток крови, прежде всего, лейкоцитов, тромбоцитов, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным диссе- минированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) и дальнейшей полиорганной недостаточностью. Развитие НС определяется особенностями неспецифической реактивности новорожденных, обусловливающей повышенную чувствительность к инфекционным агентам. К ним относятся: сниженный хемотаксис, низкая бактерицидность фагоцитов, низкая экспрессия молекул HLA класса II — незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками, низкая продукция IL-2 и IFNy Т-клетками, низкая продукция TNFa, GM-CSF, М-CSF, функция NK (естественных киллеров) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток), низкие уровни IgM , IgA, низкое содержание Т-хелперов и другие [12].
Имеются данные о неблагоприятном прогностическом значении низкого сывороточного уровня ин- терлейкина 1? (IL-1?) в сочетании с клинико-лабо- раторным симптомокомплексом генерализованной бактериальной инфекции. Установлено, что, чем тяжелее клиническое состояние детей, больных сепсисом или тяжелой пневмонией, тем ниже у них уровень IL-1? в сыворотке крови [2].
IL-1?, представитель семейства цитокинов, обладает широким спектром биологической активности и является одним из основных эндогенных медиаторов развития защитных реакций организма. Он синтезируется клетками в ответ на проникновение инфекционных агентов и повреждение тканей. Одно из главных свойств IL-1? заключается в способности стимулировать функции лейкоцитов и лимфоцитов многих типов в процессе развития воспаления и иммунного ответа. Кроме того, IL-1? активирует нейроэндокринную систему, кроветворение в костном мозге, фибробласты и эндоте- лиальные клетки и обладает ранозаживляющим действием [10, 11].
Несмотря на бурное развитие биотехнологии и появление новых препаратов рекомбинантных цитокинов, в настоящее время не достаточно полно разработаны принципы иммунокорригирующей терапии при тяжелых ГВЗ у новорожденных детей [5, 6]. Одним из препаратов направленного действия является Беталейкин — лекарственная форма рекомбинантного IL-1? человека, получаемого по генноинженерной технологии.
Патогенетическим обоснованием целесообразности применения Беталейкина в терапии НС является его потенциальная способность повышать функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, индуцировать дифференцировку предшественников иммунокомпетентных клеток, усиливать пролиферацию лимфоцитов, активировать продукцию цитокинов и увеличивать антителообразование [11].
Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения препарата Беталейкин (регистрационное удостоверение Р № 000222/01 — 2001 от 25.02.2001) производства ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург) в комплексной терапии НС. Исследование проведено в соответствии с решением Этического Комитета НИИ детской гематологии (г. Москва).
Материалы и методы
В простое контролируемое рандомизированное исследование включено 38 новорожденных детей с НС, обусловленным тяжелой врожденной пневмонией. В качестве критериев НС использовали критерии диагноза НС [12]: сепсис диагностировали у детей с одним из факторов высокого риска + 4 клинических и 4 лабораторных признака SIRS (systemic inflammatory response syndrome — симптомокомплекс системного воспалительного ответа). При наличии у ребенка клинически очевидного очага инфекции или бактериемии, диагноз «сепсис» ставили при трех клинических и трех лабораторных признаках SIRS. Критериями исключения из протокола исследования являлись: врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью; тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных; гиповолемический шок (до восстановления обLема циркулирующей крови).
Дети контрольной и основных групп родились у матерей с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания на различных сроках, гестозов, урогенитальных заболеваний различной этиологии, анемии, хронической фе- топлацентарной недостаточности.
Важными факторами, определяющими развитие ранней нео- натальной бактериальной инфекции у детей, были длительный безводный промежуток, патологический характер околоплодных вод, гестационный возраст менее 32 недель, хроническая внутриутробная и/или интранатальная гипоксия.
Состояние при рождении у всех детей было расценено как тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное наличием дыхательной недостаточности II—III степени, неврологической симптоматики. Всем детям был оказан полный комплекс первичной и реанимационной помощи в соответствии с приказом Минздрава РФ №372 от 28.12.95.
Все дети с первых часов жизни получали респираторную терапию, соответствующую тяжести дыхательной недостаточности, стартовую схему антибактериальной терапии, посиндромную терапию.
Все дети по тяжести состояния были переведены из родильных домов в Областную детскую клиническую больницу г. Рязани: 20 детей (60,6 %) в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО), 13 детей (39,4 %%) в отделение патологии новорожденных детей.
При проведении микробиологического мониторинга наиболее часто выявлялись S. pneumoniae (20 %%), S. epidermidis (12,5 %), S. gallinarum (9 °%), S. faecalis (10 °%), Ps. aeruginosae (18,7 %), Candida (11 °°), отмечалось преобладание Гр + флоры над Гр- флорой.
Дети контрольной группы (n = 15) получали стандартную интенсивную терапию НС без применения иммунокорригирующих препаратов. Новорожденным первой основной группы (1-я основная) (n = 10) и второй основной группы (2-я основная) (n = 8),
Результаты и обсуждение
В контрольной группе детей на фоне стандартной терапии НС отмечалось ухудшение состояния новорожденных детей, проявляющееся в нарастании симптомов инфекционного токсикоза (серость, бледность, мраморность кожных покровов, нарушение микроциркуляции, цианоз носогубного треугольника, пероральный цианоз, гепатолиенальный синдром, проявления ДВС-синдрома, изменения в гемограмме).
После применения Беталейкина отмечалось уменьшение системной воспалительной реакции, выражавшееся в снижении сывороточных уровней провоспалительных цитокинов (TNFa и IL-8) (табл. 1). Уменьшение интенсивности системной воспалительной реакции было отмечено и в контрольной, и в основной группах пациентов с НС. Однако статистически значимое снижение уровней IL-8 и TNFa наблюдалось наряду с общепринятой комплексной терапией, дополнительно назначался Беталейкин.Обе группы пациентов были сравнимы по клинико-анатоми- ческим характеристикам.
Лечение Беталейкином начинали сразу после обоснования диагноза НС и предварительного забора крови для исследования. Беталейкин вводили в/в капельно, ежедневно 1 раз в сутки, в течение 60 минут. Первое введение препарата проводили в разовой дозе 1 нг/кг под непосредственным контролем врача. Перед введением разовую дозу препарата растворяли в 1 мл стерильного изотонического 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или воды для инъекций и доводили общий обLем раствора до 10 мл 0,9 % раствором натрия хлорида. В случае отсутствия выраженных побочных реакций (повышение температуры > 39 °С) последующие введения препарата проводили в дозе 2,5 нг/кг в 1-й основной группе и в дозе 5 нг/кг во 2-й основной группе. Курс лечения составлял 5 дней.
У новорожденных детей обеих групп исследовали формулу крови и сывороточные уровни IL-8, TNFa, показатели иммуно- граммы (CD3, CD4, CD8, CD20, HCT-тест, IgA, IgM, IgG), маркеры ДВС-синдрома (продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), D-димеры), оценивали клинические данные до начала терапии Беталейкином и на 3-5-е сутки после окончания курса иммунотерапии.
На каждого пациента в основной и контрольной группах заполняли учетную форму. Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistica 6.0 for Windows. Достоверность уровня различий сравниваемых величин оценивали с помощью критериев Манна — Уитни в независимых группах и критерия Вилкоксона в зависимых группах. только в группе детей, получавших Беталейкин (p < 0,05 в 1-й основной группе, p < 0,02 для IL-8 и p < 0,01 для TNFa во 2-й основной группе).
Применение Беталейкина в комплексной терапии НС приводило к достоверно более быстрому восстановлению показателей гемостаза (снижение уровней маркеров ДВС-синдрома) по сравнению с контрольной группой пациентов. Так, уровень ПДФ в контрольной группе составил 7,6 ± 1,36 мкг/л (p > 0,05), в 1-й основной — 7 ± 1,55 мкг/л (p < 0,02), во 2-й основной — 7 ± 1,71мкг/л (p < 0,01): D-димеров в контрольной группе — 1,23 ± 0,27 мкг/л (p > 0,05), в 1-й основной — 0,9 ± 0,31 мкг/л (p < 0,01), во 2-й основной — 0,8 ± 0,47 мкг/л (p < 0,05) (табл. 2).
У пациентов, получавших Беталейкин, отмечено достоверное повышение функциональной активности лейкоцитов, по данным HCT-теста (рис.).
Во 2-й основной группе после окончания курса лечения Беталейкином наблюдалось достоверное уменьшение количества нейтрофильных грану- лоцитов (с 57,4 ± 5,22 до 47,6 ± 3,46 %, p < 0,05) и повышение количества моноцитов (с 6,5 ± 1,18 до 12,8 ± 1,36, p < 0,01).
Показатели летальности в контрольной и в 1-й основной группах составили 4 (26,7 %) и 1 (10 %), соответственно. Во 2-й основной группе летальных случаев зарегистрировано не было (p < 0,05).
Достоверных различий по длительности пребывания в стационаре, продолжительности лечения в АРО, длительности катетеризации центральных вен, продолжительности антибактериальной и ин- фузионной терапии не было выявлено.
Таблица 1 Динамика сывороточных уровней TNFa и IL-8 у пациентов с неонатальным сепсисом в контрольной и основной группах
Таблица 2 Динамика уровней маркеров ДВС-синдрома у пациентов с неонатальным сепсисом в контрольной и основной группах
Единственным побочным действием применения Беталейкина было повышение температуры тела на фоне его введения. В 1-й основной группе повышение температуры тела отмечалось в 77,1 % случаях, во 2-й основной — в 100 %. Средняя температура тела составила: в 1-й основной группе 37,2 ± 0,09 °С, во 2-й основной — 37,3 ± 0,06 °С. Пределы колебаний температуры тела на фоне введения Беталейкина составили соответственно 36,4-38,6 °С в 1-й основной группе и 36,7-38 °С во 2-й основной группе. Гипертермии, потребовавшей медикаментозного купирования, не было зафиксировано ни в одном случае.
Проведенное исследование показало выраженную терапевтическую эффективность Беталейкина в комплексном лечении неонатального сепсиса, о чем свидетельствуют: уменьшение интенсивности системной воспалительной реакции; более быстрое восстановление нормальных по казателей гемостаза; повышение функциональной активности лей коцитов; значительное снижение летальности.
Рисунок. Динамика изменения функциональной активности лейкоцитов (по НСТ-тесту) на фоне терапии в контрольной и основных группах пациентов с неонатальным сепсисом Применение Беталейкина в дозе 2,5 и 5 нг/кг/сут имеет дозозависимый эффект, хорошо переносится новорожденными и может быть рекомендовано к использованию в комплексной терапии неонатального сепсиса.
ЛИТЕРАТУРА
Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины // Педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 56-60.
Дегтярева М.В., Володин Н.Н., Бахтикян К.К. и др. Особенности продукции цитокинов, субпопуляционного состава лимфоцитов и функционального состояния нейтрофилов при неонатальных пневмониях и способы иммунокоррекции // Мед. иммунол. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 69-76.
Здоровье детей России / Под ред. А.А. Баранова. — М., 1999. — С. 66-126.
Игнатьева З.Л., Каграманов В.И. Динамика процессов воспроизводства населения Российской Федерации в современных условиях: Медико-демографический анализ. — М., 1997. — С. 49-70.
Останин А.А., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Цитокин-опосредованные меха- измы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 38-45.
Останин А.А., Пальцев А.В., Леплина О.Ю. и др. Опыт использования экстракорпоральной иммунотерапии в лечении хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями // Мед. иммунол. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 43-51.
Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. — 1998. — № 2. — С. 3-5.
Самсыгина Г.А., Герасимова Н.В., Першина Г.Д. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных // Междунар. ж. мед. практики. — 2000. — № 4. — С. 28-30.
Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Талалаев А.Г. Здоровье плода и новорожденного: современное состояние и прогноз // Педиатрия. — 1999. — № 5. — С. 4-6.
Симбирцев А.С. Биология семейства интерлейкина-1 человека // Иммунология. — 1998. — № 3. — С. 9-17.
Симбирцев А.С., Кетлинский С.А., Гершанович М.Л. Новые подходы к клиническому применению Беталейкина — рекомбинантного интерлейкина-^ человека // Terra Medica. — 2000. — № 1. — С. 3-5.
Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Неонатальный сепсис: клиника, диагностика и лечение // Мед. акад. ж. — 2001. — Т. 1, № 3. — С. 81-88.
Horbar J., Badger G., Carpenter J. et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, 1991-1999 // Pediatrics. — 2002. — Vol. 110, № 1, pt. 1. — P. 143-151.
Hyde T.B., Hilger T.M., Reingold A. et al. Trends in incidence and antimicrobial resistance of early-onset sepsis: population-based surveillance in San Francisco and Atlanta // Pediatrics. — 2002. — Vol. 110, № 4. — P. 690-695.
Stoll B.J., Hansen N., Fanaroff A.A. et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network // Ibid. — 2002. — Vol. 110, № 2, pt. 1. — P. 285-291.
Recombinant interleukin 1? (Betaleukin) in complex therapy of neonatal sepsis I.A. Zharov, V.G. Demikhov, A.V. Novikov, E.I. Dorofeeva, O.N. Zhurina, E.V. Demikhova,E.F. Morschakova, A.D. Pavlov, A.S. Simbirtsev
1 Federal Research and Clinical Center of Children Hematology, Oncology and Immunology, Ryazan Branch,Ryazan District Children Clinical Hospital, Ryazan, State Research Institute of Highly Pure Biopreparations,St. Petersburg
Efficiency of human recombinant interleukin 1? (Betaleukin) application in complex therapy of neonatal sepsis was studied. 38 newborn patients were included in the research. Betaleukin was administered by intravenous drop infusion, at doses of 2,5-5,0 ng/kg daily over 5 days. According to the obtained data, application of Betaleukin reduces severity of systemic inflammatory reaction, leads to fast restoration of normal hemostasis parameters,raises functional activity of leukocytes and decreases mortality in neonatal sepsis patients. (Cytokines and Inflammation. 2008. Vol. 7, № 4. P. 63-66.)
Key words: neonatal sepsis, human recombinant interleukin 1?, Betaleukin.