4.5. Стратегия развития методов химической дезинфекции и стерилизации.
4.5.1. Поиск и создание новых химических соединений. Следует особо отметить, что основная тенденция в развитии химических дезинфектантов в последние десятилетие состоит не в создании новых дезинфектантов, а в поиске способов активации применяемых дезинфицирующих средств. Например, до недавнего времени для целей стерилизации и дезинфекции высшего уровня пероксид водорода традиционно применялся в виде 6% раствора. Пероксидные растворы, обладая высокой окислительной активностью вызывают коррозию металлов (меди, цинка, латуни), что существенно ограничивает их применение. Кроме того, применение растворов с концентрацией превышающей 3% требует особой осторожности обращения с ними. Переход от раствора к его парам, а также газовой плазме позволяет снизить рабочую концентрацию пероксида водорода до уровня, при котором работа с ним не представляет опасности и скорость коррозии незначительна. Таким образом, активация химических дезинфектантов направлена на разработку режимов, при которых при минимальной концентрации активных действующих веществ сохраняется высокий бактерицидный эффект, а коррозионная или деструктивная активность по отношению к материалам изделия, а также токсическое воздействие на человека становится минимальным. Если фактор активности дезинфицирующих растворов может быть определен как произведение концентрации активных ингредиентов на время экспозиции, то активированными считаются те растворы, для которых этот фактор ниже, чем для применяемых растворов при одинаковом бактерицидном эффекте.
Все способы активации веществ можно разделить на химические и физические. Любое введение в систему дополнительных химических соединений, позволяющих снизить фактор активности, относится к химической активации. К физическим способам активации относятся тепловая, механическая, магнитная, фотоактивация, ультразвуковая, радиационная, электрохимическая. Электрохимическая активация представляет собой совместное электрохимическое и электрофизическое воздействие на воду или водносолевые растворы в двойном электрическом слое поляризованного электрода электрохимической системы.
Сегодня в Российской практике здравоохранения широко применяются электрохимически активированные растворы активного хлора для целей дезинфекции всех уровней, стерилизации и предстерилизационной обработки. Возможно также получение электрохимически активированных растворов перацетата натрия и диоксида хлора. Однако, применение этих растворов требует использования специальных замкнутых систем из-за высокой токсичности их паров.
Наивысшая активность электрохимически активированных растворов проявляется в период их релаксации (постепенного перехода из неравновесного состояния, вызванного совместными электрохимическим и электрофизическим внешними воздействиями, в состояние термодинамического равновесия). Использование электрохимически активированных растворов в период их наивысшей активности стало возможным только после создания специальных высокопроизводительных систем «СТЭЛ», «Эндостерил», «Ренофильтр».
4.5.2. Разработка новых технологических процессов стерилизации сложных изделий медицинского назначения. Рекомендации, разработанные американской Профессиональной Ассоциацией по Инфекционному Контролю и Эпидемиологии, представляют собой необходимый минимум стандартных операций и являются обязательными при подготовке инструментов к работе с каждым пациентом. Рекомендации включают в себя последовательность следующих операций:
сразу после использования эндоскоп должен быть тщательно вымыт с помощью энзимсодержащего детергента, при этом для удаления самых мельчайших загрязнений каждый канал необходимо промыть по возможности щеткой. Использование специальных промывных устройств облегчает промывку каналов. Все погружные части эндоскопа после промывки детергентом должны тщательно ополаскиваться водой. Растворы детергента могут быть использованы только один раз. Щетки, применяемые для чистки каналов, должны промываться и дезинфицироваться как минимум один раз в день, в противном случае, необходимо использовать одноразовые щетки .
Эндоскопы, проходящие через стерильные ткани, должны стерилизоваться непосредственно перед использованием, если это невозможно, они проходят дезинфекцию высшего уровня, которая завершается промывкой только стерильной водой. Эндоскопы, соприкасающиеся со слизистыми оболочками и относящиеся к изделиям средней группы риска, должны подвергаться дезинфекции высшего уровня. Типы растворов, разрешенные ЕРА (Enviroment Protection Agency, USA) для химической дезинфекции и стерилизации эндоскопов, представлены в табл. 4.7. Как видно из табл. 4.7, все внутренние и наружные поверхности эндоскопов, подвергающихся обработке дезинфектантами высшего уровня, должны выдерживаться в дезинфицирующих растворах не менее 20 минут, т.к. это минимальный промежуток времени, обеспечивающий уничтожение M. tuberculosis и нетуберкулезные микобактерии.
Те части эндоскопа, которые не могут быть обработаны посредством погружения в дезинфицирующий раствор, должны быть тщательно промыты водой с детергентами с последующим протиранием 70% этиловым или изопропиловым спиртом. Во избежание воспаления слизистой оболочки или колитов, эндоскопы, прошедшие химическую дезинфекцию, обязательно ополаскиваются стерильной или водопроводной водой. Ополаскивание инструментов водопроводной водой должно завершаться протиранием 70% этиловым или изопропиловым спиртом, с последующей продувкой сухим сжатым воздухом, совокупность таких операций позволяет снизить уровень микробной обсеменённости, связанный с применением водопроводной воды.
Предметы многоразового использования, которые проходят через слизистую оболочку (биопсийные щипцы, цитолитические щеточки), должны подвергаться механической очистке (например, ультразвуковой обработке) с последующей стерилизацией после каждого пациента. Время стерилизации при этом составляет не менее одного часа.
Таблица 4.7.
Типы дезинфицирующих растворов, разрешенных для дезинфекции предметов медицинского назначения.
Типы химических дезинфектантов, рекомендованных для дезинфекции эндоскопов.
Щелочной глутаровый альдегид
Приготавливают путём химической активации 2% глутарового альдегида посредством введения бикарбоната для увеличения рН до 7,5...8,5.
Растворы глутарового альдегида не являются коррозионно активными по отношению к металлам и не разрушают материалов эндоскопов. В отличие от многих химических дезинфектантов не теряют своей активности в условиях высокой органической нагрузки. Увеличение рН в область щелочных значений увеличивает антимикробную активность глутарового альдегида, а также способствует полимеризации, что ограничивает время хранения до 14 дней.
Кислый глутаровый альдегид (2%)
( рН 3...6,3 ) .
Более коррозионно активный по отношению к металлам. Стабилен в течение длительного промежутка времени (более 14 дней). Применяется для стерилизации (время обработки - часы), приемлем для дезинфекции эндоскопов (время дезинфекции - не менее 20 мин.)
Пероксид водорода (6%).
Стабилизированный раствор пероксида водорода ( 6% Н2О2 / 0,85% Н3РО4 ) разрешён для обработки эндоскопов, если он совместим с материалами изделия. Время обработки должно составлять не менее 20 мин.* при дезинфекции высшего уровня и 6 часов при стерилизации.
Газовая плазма Н2О2
Пары пероксида водорода через вакуумные каналы подаются на обрабатываемые поверхности, после чего применяется радиоволновое излучение для превращения паров в газовую плазму, насыщенную свободными радикалами. Температура обработки менее 500С, время обработки ~ 1 час. Применяется для обработки каналов, размеры которых не менее ?6 мм и не длиннее 31мм.
Эффективность метода снижается в присутствии загрязнений (кровь, солевые отложения).
Надуксусная кислота
( 0,2%, рН~6,4)
Применяется в системах STERIS, предназначенных для обработки эндоскопов только в условиях полного погружения. В процессе обработки концентрат, содержащий 35% надуксусную кислоту, детергент, буфер и антикоррозионную добавку, разбавляется стерильной водой до 0,2% и подается на предобработанную поверхность изделия. Время обработки, включая процесс ополаскивания, составляет 20мин., температура 50-560С. Раствор применяется только для одного цикла.
Продолжение табл. 4.7.
Типы дезинфицирующих средств, не рекомендованных Британской Ассоциацией Гастроэнтерологов и US FDA для дезинфекции эндоскопов.
Применялся для обработки эндоскопов до 1991 года в разбавлении 1/16. Исключен из последней редакции Ассоциации Врачей-Эпидемиологов (APIC) по следующим причинам:
1) теряет биоцидную активность в присутствии органической нагрузки;
2) при 30 минутной экспозиции не эффективен против Aspergillus ;
3) обеспечивает только 90% уничтожение Mycobacterium bovis после 60-минутной экспозиции;
4) не является спороцидным.
Иодофос
Может быть использован только в качестве антисептика, но не дезинфектанта.
Гипохлорит (1000 мг/л активного хлора)
Не рекомендован для обработки эндоскопов из-за высокой коррозионной активности и инактивации в присутствии органической нагрузки.
Четвертичные аммониевые соединения
Не обладают спороцидными, туберкулецидными и вирулецидными (в случае липид-содержащих вирусов) действиями. Могут быть использованы только для обработки поверхностей, контактирующих с неповрежденными участками кожи, т.е. некритических поверхностей.
Фенолы
Не являются спороцидными и легко абсорбируются пористыми материалами. Остаточный уровень фенола превышает ПДК даже после ополаскивания водой
*20 мин.- минимальный промежуток времени, обеспечивающий достоверное уничтожение M.tuberculosis и нетуберкулезные Mycobacteria при использовании глутарового альдегида.
Увеличение экспозиции более 20 мин. увеличивает вероятность уничтожения микрофлоры.