загрузка...
 
Полиморфизм генов семейства IL-1 человека
Повернутись до змісту

Полиморфизм генов семейства IL-1 человека

А.Ю. Громова,А.С. Симбирцев

Согласно данным последних лет, полиморфизм генов цитокинов, включая семейство ^-1, оказывает существенное влияние на предрасположенность к ряду заболеваний и способы лечения, в частности на цитокиновую и антицитокиновую терапию. По всей видимости, в зависимости от индивидуального ансамбля высоко- и низкопродуцируюших вариантов генов про- и противовоспалительных цитокинов характер воспалительного ответа может значительно различаться между индивидуумами с полярными («провоспалительным» и «противовоспалительным») генотипами. Такая поляризация может быть ответственна за выраженную дисрегуляцию воспаления и оказывать существенное влияние на общие особенности протекания воспалительного ответа — остроту, хронизацию, уровень лихорадки и др., проявляющиеся при заболеваниях с воспалительным генезом у конкретного больного в анамнезе, а также являться неблагоприятным фактором при инфицировании беременности. Анализ литературы заставляет предположить, что для пациентов с «противовоспалительным» генотипом иммунокоррекция путем введения аналогов провоспали- тельных цитокинов или блокирование продукции противовоспалительных цитокинов высокоэффективны, а для лиц с «провоспалительным» генотипом — низкоэффективны и могут сопровождаться выраженным побочным эффектом; верно и обратное — при «провоспалительном» генотипе пациента. Выявление ассоциации той или иной патологии с определенным генотипом, в конечном итоге, может дать возможность для создания базы данных, позволяющей сделать долгосрочный индивидуальный прогноз для конкретного лица и провести необходимые терапевтические мероприятия для предотвращения развития заболевания или снижения тяжести его протекания. (Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 2. С. 3-12.)

Ключевые слова: К-1, полиморфизм, воспаление, предрасположенность, терапия.

 

Благодаря достижениям программы «Геном человека» идентифицированы гены, мутации которых приводят к наследственным болезням или увеличивают риск многофакторных заболеваний. Это повлекло за собой разработку новой стратегии в лечении, направленной на выявление индивидуальной предрасположенности к конкретной патологии и исправление функций дефектного гена, в том числе с помощью методов иммунокоррекции. Согласно данным последних лет, различия в генах, контролирующих защитные реакции организма, могут влиять на уровень продукции кодируемых белков и, тем самым, на характер протекания иммунного ответа. В связи с этим функциональный полиморфизм генов цитокинов

представляет значительный интерес, т. к. именно эти белки вносят наибольший вклад в регуляцию иммунитета. В данном обзоре рассмотрен полиморфизм генов, кодирующих белки семейства П|-1, его влияние на характер протекания воспалительного ответа, предрасположенность к ряду заболеваний и способы иммунокоррекции.

Наиболее частой причиной различий в структуре генов являются точечные мутации, тандемные повторы частей гена, а также делеции нуклеотидов или небольших фрагментов гена. Несущие мутации участки одного или нескольких генов, расположенные очень близко друг к другу, могут наследоваться совместно (сцепленно) в результате селективных преимуществ или, что более типично, из-за нерегулярности мейотической рекомбинации в данной области хромосомы. В результате: ряд мутаций либо присутствуют в одном гаплотипе (набор генов, получаемый от одного из родителей), либо отсутствуют вообще. Во втором случае события регулярной рекомбинации между областями хромосомы, несущими определенные мутации, приводят к их расхождению на разные хромосомы — это т. н. явление расщепленного или равновесного наследования. Выявляемая статистическая корреляция между заболеванием и мутацией не обязательно указывает на то, что тот или иной полиморфный маркер является его непосредственной причиной. Ассоциированный с болезнью полиморфизм может быть сцеплен с вызывающей дисрегуляцию мутацией и поэтому являться достоверным диагностическим маркером.

Гены семейства IL-1

IL-1 —цитокин с широким диапазоном биологических и физиологических эффектов, включая генерацию лихорадки, синтез простагландинов, активацию T-лимфоцитов и продукцию IL-2. В семейство IL-1 принято включать IL-1a, IL-10, рецепторный антагонист IL-1 (IL-Ra), рецепторы IL-1R и IL-18. Это семейство — член суперсемейства, в которое также входят гены, связывающих гепарин ростовых факторов (HBGF), ингибиторов трипсина (STI) и гистактофилина. Все они имеют подобные структуры, семейства генов IL-1 и HBGF имеют приблизительно 25%-ное сходство последовательности, с факторами STI общего меньше. Подобие последовательности в пределах подсемейств, кодирующих IL-1a и IL-1 в, достаточно высоко — приблизительно 70 %, но между подсемействами сходства меньше: на уровне ДНК степень гомологии между IL-1a и IL-1 в составляет 45 %, тогда как на аминокислотном уровне — только 26 %. Процессинг функционально неактивного белка-предшественника IL-1 в (31 кДа) в активную форму (17 кДа) осуществляется высокоспецифичной цистеиновой протеазой из семейства кас- паз — каспазой-1. Другое название этого фермента — IL-1 бета-конвертаза, в зарубежных источниках общепринятым является обозначение ICE (interleukin-1 beta converting enzyme). Напротив, IL-1a синтезируется сразу в активной форме. Биологические эффекты IL-1P реализуются после связывания со специфическим мембранным рецептором IL-1RI. IL-1Ra также может связываться с этим рецептором, блокируя эффекты IL-1. Рецептор IL-1RII является рецептором-ловушкой и вместе с IL-1Ra выполняет функции подавления активности IL-1 р. На основании анализа структуры генов высказано предположение, что ген IL1B произошел из гена IL1A путем дупликации ДНК в результате обратной транскрипции около 350 млн лет назад. При сравнении последовательностей этих генов и гена IL1RN, кодирующего IL-1Ra, возникла гипотеза, что ген IL1RN образован дублированием гена-предше- ственника прежде, чем образовались гены, кодирующие IL-1a и IL-1p. Гены семейства IL-1 локализованы на 2-й хромосоме. При изучении структуры этих генов было выяснено, что число и распределение экзонов свидетельствует о поразительной консервативности их структурной организации. Ген IL1A содержит 7 экзонов и 6 интро- нов. Ген IL1B содержит 22 экзона, 20 из которых альтернативные (т. е. имеют структурные варианты) и 9 интронов, из которых альтернативных 8. Оба гена имеют нетранслируемые области на 3' и 5' концах. Более того, для них характерна высокая степень гомологии интронных последовательностей, что, как предполагается, играет важную регуляторную роль в экспрессии этих генов. Так, например, интрон 5 содержит последовательность, «чувствительную» к действию глюкокорти- коидов, которые являются одними из самых мощных ингибиторов транскрипции IL-1. С другой стороны, в регуляторной области гена IL1B содержится последовательность ТАТА-box, характерная для многих индуцибельных белков. Однако ее нет у гена IL1A [5, 13, 52].

Равновесие между продукцией, экспрессией и ингибицией синтеза белков семейства IL-1 играет одну из ключевых ролей в развитии, регуляции и исходе воспалительного процесса [7]. До выявления ассоциаций повышенной выработки IL-1 с определенными аллелями было известно, что некоторые люди производят более высокие уровни IL-1. Причем склонность к более высокой выработке этого цитокина, выявленная в первом исследовании, сохраняется и в более поздних измерениях, а также имеет тенденцию передаваться по наследству. Исследования последних лет показали, что за измененный характер экспрессии и продукции соответствующих белков ответственны некоторые аллельные ассоциации генов семейства IL-1. Аллель гена IL1A, несущий точечную замену в области промотора в позиции (-889), ассоциируется с повышенной продукцией этого ци- токина [20, 22]. В гене IL18 выявлены замены нуклеотидов в позициях (-656, -607, -137, +113 и + 127). Анализ транскрипционной активности выявил, что функциональную значимость имеют замены в позициях (-137)G^C и (-607)C^A, т. к. они связаны с более низкой продукцией белка [18]. Чаще встречающийся аллель гена IL1RN*1 содержит четыре тандемных повтора по 86 п.о. (VNTR — variable number tandem repeat), наиболее значимым из мутантных вариантов является аллель IL1RN*2, несущий два повтора, остальные варианты этого гена (3, 5 и 6 повторов) встречаются редко. Носительство аллеля
^^N*2 связано с повышенным уровнем циркулирующего ^-Ша и уровнем экспрессии мРНК в ходе воспаления [23, 54]. Выявлен ряд точечных маркеров высокопродуцирующего варианта гена II,1В, наследуемых чаще сцепленно (+3953, -3737,-1469, -999) [22]. У лиц, гомо- или гетерозиготных по вы- сокопродуцирующему аллелю IL1B(+3953)C^T, продуцируется, соответственно, в 4 и 2 раза большее количество этого цитокина, чем у лиц, гомозиготных по не мутантному варианту этого гена (IL1B*1) [37]. Присутствие в геноме полярных сочетаний (знак «+» —вариант гена присутствует, знак «-»— отсутствует) IL1B(+3953)+/IL1RN*2-, IL1B(+3953)~/IL1RN*2+ и сочетанного носитель- ства IL1B(+3953)+/IL1RN*2+ может оказывать существенное влияние на соотношение экспрессии и продукции этих белков и являться одной из главных причин дисрегуляции воспалительного ответа [23].

Причинами разницы в продукции могут быть обусловленные мутацией измененные: скорость транскрипции, стабильность мРНК или качество и активность продуцируемого белка [54]. Описаны два относительно часто встречающихся гапло- типа, ассоциированные с рядом заболеваний, где варианты аллелей генов семейства ^-1 передаются чаще сцепленно (табл. 1) [37, 45, 53].

Таким образом, аллель IL1RN*2 чаще встречается в ассоциации с нормальным (низкопродуцирующим) аллелем IL1B*1 и редко присутствует совместно с высокопродуцирующим аллелем — Ш^*2 (маркер — одна из замен нуклеотидов, перечисленных выше). Феномен такого наследования объясняется тем, что эти варианты генов, расположенных близко друг к другу, наследуются, как правило, сцепленно. У лиц, гетерозиготных по этим генам, одна из хромосом несет гаплотип IL1B*1/ !Ш^2, вторая — IL1B*2/IL1RN*1, в результате давая сочетание «1/2»IL1B + «1/2»IL1RN. Очень редко (1_2 % популяции) встречается гаплотип IL1B*2/IL1RN*2, который, по всей видимости, является результатом мейотической рекомбинации на участке хромосомы, несущей эти мутации [2, 54]. Данные о носительстве двух одинаковых гап- лотипов IL1B*2/IL1RN*2 (сочетание «2/2»IL1B +

Таблица 1 Сцепленно наследуемые мутации

Ген

Маркер

Гаплотип 1

Гаплотип 2

И1А

-889

1

2

И1А

+4845

1

2

И1В

+3953

1

2

И1В

-511

2

1

111кЫ

+2018

2

1

!11кЫ

VNTR

2

1

 

«2/2»IL1RN) в литературе отсутствуют. В наших исследованиях (п = 600) не встречались прошедшие генотипирование взрослые пациенты и доноры, являющиеся носителями сочетаний «2/2»IL1B + «2/2»IL1RN. Сочетание генов «2/2»IL1B + «1/2»IL1RN (гаплотипы IL1B*2/ ^Ш^2 и IL1B*2/IL1RN*1) среди больных и доноров также не выявлялось [2, 3]. Однако, согласно статистическим подсчетам, исходя из встречаемости гаплотипов IL1B*2 + IL1RN*1 и IL1B*1 + IL1RN*2 (30-50 %), ожидаемая частота совместного носительства гаплотипов IL1B*2 + IL1RN*2 и IL1B*2 + IL1RN*1 составляет около 2-2,5 %, а двух гаплотипов IL1B*2 + ^^N*2 — 0,5 %. Исходя из частоты гетерозиготных вариантов 1/2 (30-50 %), число гомозигот по аллелям 1 и 2 («1/1» и «2/2») не должно значительно различаться. Однако среди доноров гомозиготные варианты по аллелям 1 генов и IL1RN («1/1») встречаются в 5-10 раз чаще, чем гомозиготные по высокопродуцирую- щим вариантам гены («2/2») (табл. 2). Возможно, носители указанных сочетаний, в связи с их редкой частотой встречаемости, не попали в число лиц, прошедших генотипирование. Тем не менее, эти положения позволяют высказать гипотезу, что сочетание гаплотипов, не обнаруженных при гено- типировании, может быть неблагоприятным для развития беременности вследствие выраженной дисрегуляции воспалительного ответа при внут- риматочной инфекции или элиминироваться в детском возрасте. Вследствие этого, совместное но- сительство высокопродуцирующих аллелей ^Ш(+3953) и ^^N*2 (редкий гаплотип) скорее элиминируется, поэтому функциональная мутация в одном из этих генов чаще встречается в сочетании с не мутантным аллелем другого из них. Однако этот вопрос требует дальнейшего прояснения.

Полиморфизм генов семейства ^-1 и характер протекания воспалительного ответа

Из клинических наблюдений известно, что реализация воспалительного ответа у разных лиц может существенно различаться по интенсивности и продолжительности, у одного больного протекать более остро, агрессивно и сопровождаться высокими значениями лихорадки; у другого иметь затяжной характер и протекать хронически, не сопровождаясь выраженным повышением температуры тела. Причем общие особенности воспалительного ответа (острота, хронизация, уровень лихорадки и т. д.) у конкретного больного могут проявляться постоянно в течение жизни, независимо от типа воспалительного заболевания. Очевидно, индивидуальный ансамбль аллельных вариантов генов цитокинов может отчасти определять характер воспалительного ответа. По всей
видимости, в зависимости от индивидуального ансамбля высоко- или низкопродуцируюших вариантов генов цитокинов, участвующих в реализации воспаления, характер воспалительного ответа может значительно различаться между индивидуумами с полярными генотипами: например, ряд генов провоспалительных цитокинов являются высокопродуцирующими, а противовоспалительных цитокинов — низкопродуцирующими — «провоспалительный генотип»; или обратная ситуация — «противовоспалительный генотип».

В целом, влияние полиморфизма генов 111В и IL1RN на характер воспаления, вероятно, можно описать в виде следующих тенденций: носительство немутантных вариантов этих генов определяет адекватную продукцию соответствующих белков и регуляцию функционирования системы П|-1; у носителей генетически обусловленного перевеса в сторону продукции ^-1р воспаление протекает более остро, у носителей генетически обусловленного перевеса в сторону выработки ^-Ша воспалительный ответ более продолжителен, что может являться причиной хронизации воспаления.

Кроме того, по-видимому, соотношение продукции ^-1Р/^-Ша у носителей «полярных» генотипов неодинаково на разных стадиях воспалительного ответа. Вследствие этого в литературе имеются конфликтные результаты, в частности, об уровне продукции ^-Ша у носителей варианта IL1RN*2 или ^-1р у лиц с 111В(-511). Так, например, в нескольких более ранних источниках сообщается о сниженном или неизмененном уровне выработки этого белка при воспалении у носителей IL1RN*2 [49]. Однако в большинстве исследований убедительно доказывается, что этот вариант гена отвечает за повышенную выработку ^-Ша [14, 23, 36, 54]. Причем носитель- ство аллеля IL1RN*2 связано не только с повышенным уровнем экспрессии этого гена в ходе воспаления, но и с повышенным уровнем циркулирующего ^-Ша у здоровых лиц, а также редуцированной продукцией ^-1а [14, 36].

С одной стороны, носительство высокопроду- цирующего варианта гена 111В(+3953) и немутантного (по маркеру VNTR) гена IL1RN связано с повышенной продукцией кодируемого ^-1р и сниженным содержанием ^-Ша при остром воспалении [12]. У здоровых носителей высокопроду- цирующего варианта гена 111В(+3953) в 2-3 раза выше ЛПС-индуцированная продукция этого ци- токина [37]. С другой стороны, по нашим данным, при хронизации воспалительного ответа у носителей такого гена уровень продукции ^-1р ниже, чем у лиц с гомозиготным высокопродуцирую- щим геном IL1RN*2 и низкопродуцирующим геном 111В*1 [2, 3].

Такая разница в соотношении продукции ^-1Р/^-Ша при остром и хроническом воспалении согласуется с положением, высказанным М. Нигте et а1.: уровень ^-Ша в плазме крови скоординированно и совместно регулируется генами 111В и IL1RN, а носительство IL1RN*2 ответственно за повышенный уровень как циркулирующего ^-Ша, так и ^-1р, увеличенная активация экспрессии и продукции которого является следствием сверхвыработки ^-Ша [23]. Согласно этой версии, при реализации воспалительного ответа у носителей генетически обусловленного перевеса в сторону выработки ^-Ша количество этого белка больше, чем необходимо для адекватной реализации воспаления, что вызывает компенсаторное образование еще большего количества ^-10. При этом и ^-Ша в ответ вырабатывается тоже больше. Таким образом, но- сительство сочетаний генов 111В и IL1RN, определяющих перевес в сторону выработки ^-Ша, приводит к более продолжительному воспалительному ответу [23, 54]. В целом, также следует учитывать, что в процессе воспаления соотношение продукции ^-1р и ^-Ша и, соответственно, способности клеток к их выработке, зависит как от степени и протяженности воспалительного ответа, обусловленных, в том числе, генетически, так и от влияния многих других факторов: иммунного статуса, возраста, факторов среды и др., что существенно усложняет исследование.

Кроме того, согласно концепции М. Нигте et а1., у носителей генотипов «1/2»111В + «2/2»IL1RN воспаление, по всей видимости, должно быть не только более продолжительным, но и более интенсивным, что подтверждается полученными результатами тестирования спонтанной и индуцированной продукции ^-10 клетками крови у больных хроническим гнойным риносинуситом, являющихся носителями таких генотипов. У этих пациентов отмечались наиболее высокие показатели продукции ^-1р и содержания в сыворотке ^-Ша на фоне обострения заболевания. Следует отметить, что обладатели таких генотипов болеют этой патологией с детства, имея 5-10 рецидивов заболевания в год [3]. Однако, исходя из этих данных, у лиц, гипотетически имеющих два одинаковых гаплотипа 111В*2 + IL1RN*2 (сочетание «2/2»111В + «2/2»IL1RN), воспаление должно протекать еще более интенсивно и продолжительно, что, в частности, может являться негативным фактором для эмбриогенеза.

Частотное распределение аллельных вариантов генов семейства ^-1 в популяциях

Выявлены расовые различия в аллельной ассоциации этих генов. Однако данные разных авторов даже по одинаковым, с точки зрения расовой принадлежности и близости территории прожи
вания, группам, несколько отличаются (см. табл. 2). Например, частота аллеля IL1RN*2 у доноров-африканцев ниже, чем у белых, однако аллель IL1RN*1, напротив, чаще обнаруживается у чернокожих в сравнении с европейцами. Любопытно, что частотные распределения аллелей 111В(+3953) и IL1RN*2 различаются у европеоидов Америки и Европы, а также у жителей разных регионов России. С другой стороны, интересно, что частотные распределения этих мутаций у доноров Санкт- Петербурга схожи с данными по финской популяции и у здоровых жителей Башкирии (финноугорская группа).

Различия в частоте встречаемости аллелей генов семейства ^-1 свидетельствуют, что принадлежность к разным расам и даже проживание на разных территориях оказывает существенное влияние на характер их распределения. Однако данные, демонстрирующие эти различия, пока немногочисленны, т. к. требуют проведения генетического скрининга больших групп населения. По всей видимости, исследования в данном направлении в конечном итоге позволят понять историю возникновения и распределения различных аллелей этих генов.

Влияние полиморфизма генов семейства ^-1 на предрасположенность к болезням человека

Несомненно, что нарушение баланса в продукции белков семейства ^-1, а также других медиаторов воспаления может влиять на характер протекания воспалительных, инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний и являться одним из пусковых моментов для генерации патологических изменений при ряде патологий. Подтверждением этой точки зрения является огромное число данных литературы об ассоциации полиморфизма генов семейства ^-1 с различными состояниями и болезнями человека. Наиболее значимые и интересные из этих результатов мы попытались суммировать в табл. 3.

При анализе литературных источников становится очевидно, что ряд патологий ассоциируется преимущественно с «провоспалительным», а ряд — с «противовоспалительным» генотипами. Например, из заболеваний, существенно ассоциированных с «провоспалительным» генотипом, наиболее яркими примерами являются ревматоидный, псориатический артриты и болезнь Альцгеймера. С полиморфизмом генов противовоспалительных цитокинов, включая IL1RN*2, ассоциируется целый ряд хронических воспалительных и инфекционных заболеваний — хронический гепатит С, хронический риносинусит, хрониосепсис. Значительно чаще аллель IL1RN*2 выявляются у лиц с различными видами рака. Болезнь Альцгеймера, остеопороз, онкопатологии — болезни преимущественно пожилого возраста. Анализ литературных источников показывает, что, по всей видимости, степень дисрегуляции воспалительного ответа вследствие полиморфизма генов цитокинов с возрастом может увеличиваться и по-разному проявляться в течение жизни. Кроме того, ряд гнойно-воспалительных патологий, например, периодонтит, в острой форме ассоциируются с высо- копродуцирующими аллелями генов провоспали- тельных цитокинов, а в хронической — генов противовоспалительных цитокинов [41].

Дисрегуляция воспалительного ответа вследствие поляризации генотипов IL1B/IL1RN, по всей видимости, может являться негативным фактором для протекания беременности. Согласно данным, изложенным в одном из предыдущих разделов, соотношение продукции ^-1Р/^-Ша у носителей «полярных» генотипов неодинаково на   дуцирующего гена 111В(+3953) в сочетании с низ-

разных стадиях реализации воспалительного откопродуцирующим геном IL1RN*1, вероятно, мо-

вета. С одной стороны, носительство высокопрожет привести к сверхострому воспалительному
ответу при присоединении внутриматочной инфекции, в конечном итоге приводя к отторжению эмбриона. С другой стороны, носительство сочетания II1В*1 + IL1RN*2 приводит к менее острому, но более продолжительному воспалительному ответу, хроническое протекание которого также вызывает повышенную выработку как ^-1р, так и ^-Ша и может являться угрозой для протекания беременности.

Эти данные позволяют высказать гипотезу, что на современном этапе эволюции человека в результате накопления ряда мутаций сложились стойкие аллельные ассоциации генов воспаления, ответственные за остроту (интенсивность), хронизацию и другие проявления воспалительных реакций, наблюдаемых у конкретного индивидуума в течение жизни, независимо от типа переносимого им заболевания. Неадекватное — сверхострое, хроническое или агрессивно-хроническое протекание воспаления может являться следствием генетически-обусловленной дисрегуля- ции. Большинство болезней, по всей видимости, мультифакториальны и возникают в результате суммарного влияния наследственных причин и факторов среды. Однако тип или особенности воспалительного ответа при целом ряде патологий с воспалительным генезом — это то общее, что может определяться индивидуальным воспалительным генотипом.

Функциональный полиморфизма генов семейства ^-1 и способы иммунокоррекции

Расшифровка механизмов влияния полиморфизма генов цитокинов на характер протекания воспалительного ответа может позволить разработать методы иммунотерапии и иммунопрофилактики, направленные на коррекцию (компенсацию) непосредственной причины дисрегуляции. Главными кандидатами для такой терапии являются препараты на основе рекомбинантных аналогов цитокинов.

Результаты цитокиновой терапии оказались столь обнадеживающими, что это направление получило быстрое развитие. Однако опыт клинического применения рекомбинантных аналогов цитокинов большим группам больных показал, что их клиническая эффективность и выраженность побочных реакций во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента. Очевидно, что использование препарата, являющегося аналогом медиатора иммунитета, предполагает вмешательство в природу иммунологических реакций, поэтому до терапии необходимо учитывать исходное индивидуальное состояние той функции, которую предполагают модулировать. Согласно представленным данным, функциональный полиморфизм цитокиновых генов является одним из ключевых факторов, влияющих на характер воспалительного ответа. Исходя из основной задачи цитокиновой терапии — возмещать недостающие регуляторные факторы, возникает вопрос о целесообразности дополнительного введения в организм пациента, являющегося носителем высоко- продуцирующего варианта гена цитокина, рекомбинантного аналога этого цитокина. Ответ на этот вопрос отчасти могут дать полученные нами результаты при оценке эффективности терапии рекомбинантным ^-1р (Беталейкин, БЛ) больных хроническим гепатитом С, хроническим гнойным риносинуситом и туберкулезом легких с разными аллелями генов 111В и IL1RN [2, 3, см. табл. 3].

В результате многочисленных клинических испытаний было показано, что этот препарат высокоэффективен при болезнях, ассоциированных с вторичными иммунодефицитными состояниями, приводящими к хронизации воспаления. Однако эффективность лечения и степень выраженности побочных реакций при введении БЛ у отдельных больных несколько различаются. Носительство аллелей 111В(+3953) и IL1RN*2 достоверно влияет на эффективность терапии рекомбинантным ^-1р и генерацию лихорадки после введения этого препарата [2, 3].

Так, пациенты с хроническим вирусным гепатитом С, являющиеся носителями гомозиготного по высокопродуцирующему аллелю 111В(+3953), отвечали обязательной температурной реакцией (более, чем в 70 % случаев — фебрильной) на внутривенное введение рекомбинантного 1Ъ-1 р. Однако эффективность терапии БЛ у таких лиц, по данным ретроспективного наблюдения, в целом, незначительна: не наблюдалось достоверных изменений уровней аланиновой трансаминазы (АЛТ) и показателей репликации вируса гепатита С в сыворотке крови. Для больных, имеющих гомозиготный низкопродуцирующий вариант этого гена, а также у пациентов с полярными генотипами IL1B(+3953)~/IL1RN*2+ терапия БЛ была высокоэффективна, т. к. позволяла значительно снизить уровни АЛТ (в 2-3 раза) и репликации вируса в сыворотке крови, по данным ПЦР. При этом эффект терапии сохранялся в течение всего 1,5-годового срока наблюдения. Введение БЛ у таких пациентов не сопровождалось значительным повышением температуры тела, у больных с гетерозиготным вариантом гена IL1RN*2 в 50 % случаев отмечались субфебрильные значения температуры, у лиц с гомозиготным геном IL1RN*2 лихорадка на введение БЛ отсутствовала в 100 % случаев [2].

Согласно неопубликованным данным, при анализе влияния полиморфизма этих генов на эффективность терапии БЛ при туберкулезе легких получены схожие результаты: через 1 мес. после


терапии БЛ по данным рентгенологического обследования легких у носителей гомозиготного гена 111В(+3953) не отмечалось достоверных изменений размеров полостей инфильтрата. Тогда как у больных с нормальным вариантом этого гена, а также у носителей варианта IL1RN*2 и генотипов 111В(+3953)~/11Ш№2+ в 74 % случаев регистрировалось значительное уменьшение или исчезновение полостей инфильтрата в легких. Носители гомозиготного гена 111В(+3953) в 87 % случаев отвечали фебрильной температурой тела на первое введение БЛ, тогда как у пациентов с гомозиготным геном IL1RN*2 лихорадка на введение отсутствовала в 100 % случаев.

Применение БЛ в лечении больных хроническим гнойным риносинуситом, резистентным к терапии антибиотиками, показало, что этот препарат высокоэффективен для больных с генотипом IL1RN*2. Следует отметить, что 90 % таких пациентов являлись его носителями. В течение 2-5 дней местная монотерапия БЛ приводила у больных с генотипом IL1RN*2 к полному исчезновению гнойного отделяемого и прекращению воспалительного процесса. Введение экзогенного ^-1р оказывало стимулирующее воздействие на функции иммунной системы таких пациентов, регулировало соотношение продукции ^-Ша и ^-1р, активировало функциональное состояние иммунного ответа непосредственно в очаге воспаления и тем самым способствовало ускоренному завершению воспалительного процесса. После терапии у большинства больных не наблюдалось рецидивов заболевания в течение 1,5 лет, тогда как при стандартной терапии антибиотиками рецидивы заболевания возникали 5-10 раз в год. Таким образом, применение БЛ при хроническом гнойном риносинусите высокоэффективно. Однако у больного с гомозиготным высокопродуцирующим геном 111В(+3953) наблюдался отрицательный результат лечения: после применения БЛ усилился отек слизистой, увеличилось слизисто-гнойное отделяемое [6].

Таким образом, терапия БЛ оказалась наиболее эффективна для носителей гомозиготного низкопродуцирующего варианта гена 111В и сочетаний генов 111В и IL1RN, определяющих перевес в сторону выработки ^-Ша; наименее эффективна — для носителей гомозиготного высоко- продуцирующего варианта гена 111В( + 3953). Причем в последнем случае системное введение экзогенного ^-1р сопровождается выраженным побочным эффектом (лихорадкой). Следовательно, определение характера носительства аллелей генов 111В и IL1RN дает возможность прогнозировать восприимчивость конкретного пациента к терапии рекомбинантным ^-10.

Следует отметить, что механизм терапевтической активности экзогенного ^-10 не совсем ясен.

С одной стороны, у носителей высокопродуциру- ющего гена 111В(+3953) вырабатывается этого белка больше и дополнительное введение экзогенного ^-1р терапевтически не эффективно. С другой стороны, у носителей низкопродуцирую- щего гена 111В и высокопродуцирующего гена IL1RN*2 продукция ^-1р ниже, но в результате дополнительного введения БЛ в организме ^-1р становится тоже больше. Однако в этом случае лечение высокоэффективно. По всей видимости, в последнем случае введение БЛ приводит к соотношению ^-1Р/^-Ша, характерному и адекватному острому воспалению, что дополнительно стимулирует функции иммунного ответа и тем самым приводит к подавлению или излечению болезни. У носителей высокопродуцирующего гена 111В(+3953) введение экзогенного ^-10 по каким-то причинам не вызывает сдвига в соотношении ^-1Р/^-Ша, благоприятного для исхода заболевания, и этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Полученные результаты позволяют предположить, что для носителей высокопродуцирующих вариантов генов других цитокинов дополнительное введение их рекомбинантных аналогов также может быть низкорезультативно, сопровождаться выраженными побочными реакциями и, в ряде случаев, усиливать патологический процесс. С другой стороны, введение рекомбинантных аналогов противовоспалительных цитокинов с целью снижения интенсивности воспалительного ответа (например, аналога П|-Ша) может быть менее эффективно для носителей высокопродуцирующего аллеля IL1RN*2 и более оправдано при «провос- палительном» генотипе пациента. Использование агентов, блокирующих выработку того или иного цитокина, возможно, целесообразно только при носительстве высокопродуцирующего варианта гена этого цитокина. Более того, возможно, у лиц с выраженным «противовоспалительным» генотипом (носительством высокопродуцирующих вариантов генов нескольких противовоспалительных цитокинов в сочетании с низкопродуци- рующими генами провоспалительных цитокинов) проведение терапии любым из аналогов противовоспалительных цитокинов, а также медикаментозное блокирование выработки провоспали- тельных цитокинов может усиливать дисрегуля- цию воспаления, усугубляя патологический процесс. Так, например, выявлена ассоциация низко- продуцирующего варианта гена TNFA с неэффективностью анти-TNFa терапии с использованием блокирующих антител к этому цитокину (препарат Инфликсимаб) при болезни Крона [33]. Среди пациентов с ревматоидным артритом носитель- ство гомозиготного по высокопродуцирующему аллелю гена TNFA(-308) в сочетании с вариантом TNFA(-1087) ассоциируется с высокой эффектив
ностью терапии агентами, блокирующими TNF (препарат Этанерсепт). Комбинация генов IL1RN*2 и TGFB*1 ассоциируется с неотвечаемо- стью на такую терапию [34].

Следует предположить, что при необходимости введения пациенту нескольких аналогов рекомбинантных цитокинов возможность их сочетанного применения может определяться индивидуальным сочетанием аллельных вариантов генов этих цитокинов. Однако исследования по данной тематике в литературе пока отсутствуют.

В последнее время в печати стали появляться работы, показавшие ассоциации полиморфизма генов семейства IL-1 с эффективностью различных традиционных способов лечения. Например, у пациентов с маниакально-депрессивным синдромом, являющихся носителями низкопродуциру- ющего варианта IL1B по маркеру (-511) заболевание протекает в более легкой форме и легче поддается коррекции антидепрессантами [56]. У носителей низкопродуцирующего варианта гена IL1B существенно ниже эффект вакцинации от гепатита В по признакам продукции антител к HbsAg и лимфопролиферативного Т-клеточного ответа на этот антиген [57]. При HIV-1 носитель- ство аллеля IL1A(-889,+4845) является прогностическим фактором контроля репликации вируса после курса высокоактивной антиретровирусной терапии (HAART) [38]. Недавние исследования T. Furuta et al. показали, что мутация в гене IL1B(-511) определяет успешность антихелико- бактерной терапии антибиотиками [17].

Заключение

Таким образом, исследования в этой области актуальны и постепенно набирают силу. Возможно, выявление ассоциации той или иной патологии с определенным генотипом, в конечном итоге, даст возможность создания базы данных, позволяющей сделать долгосрочный прогноз для конкретного индивидуума и провести необходимые профилактические мероприятия с целью предотвращения развития заболевания или снижения тяжести его протекания. Анализ вышеизложенных данных заставляет предположить, что «правильных» — не несущих мутации генотипов в природе, по всей видимости, не существует. В каждом случае речь идет о    неком индивидуальном ансамбле аллельных вариантов генов, сочетание которых создает предпосылки для развития тех или иных патологий, по крайней мере, в пожилом возрасте.

В последнее время наблюдается переход от терапии массовой к терапии индивидуальной, направленной на лечение конкретного больного, в том числе путем коррекции индивидуальных нарушений иммунитета введением рекомбинантных аналогов медиаторов иммунного ответа. Однако отсутствие значимых прогностических факторов эффективности делает такую терапию, зачастую, непредсказуемой. Согласно приведенным данным, ге- нотипирование цитокинов может стать одним из критериев назначения тех или иных лекарственных средств, а также дать возможность индивидуально корректировать реакции иммунитета.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

Герцог О.А., Сенников С.В., Коненкова Л.П. и др. Полиморфизм генов IL1B(+3953) и TNFA(-308) в патогенезе ревматоидного артрита // Цитоки- ны и воспаление. — 2005. — № 1. — С. 52-56.

Громова А.Ю., Кабанова В.И., Казаков А.А. и др. Влияние полиморфизма генов IL-1 р и IL-1RA на эффективность терапии рекомбинантным IL-1 р (Бета- лейкин) больных хроническим вирусным гепатитом С // Цитокины и воспаление. — 2004. — № 3. — С. 17-21.

Громова А.Ю., Тимчук Л.Э., Бокованов В.Е. и др. Ассоциация полиморфизма генов семейства интерлейкина-1 с заболеваемостью хроническим гнойным риносинуситом и дисрегуляцией воспалительного ответа // Росс. отоларингология. — 2005. — № 2 (15). — С. 2-12.

Имангулова М.М., Бикмаева А.Р., Хуснутдинова Э.К. Полиморфизм кластера гена интерлейкина 1 у больных туберкулезом легких // Цитокины и воспаление. — 2005. — № 1. — С. 36-41.

Симбирцев А.С. Биология семейства интерлейкина-1 человека // Иммунология. — 1998. — № 2. — С. 9-17.

Тимчук Л.Э., Громова А.Ю., Симбирцев А.С. и др. Влияние полиморфизма генов семейства интерлейкина-1 на степень эффективности местной терапии рекомбинантным интерлейкином-1 бета (Беталейкин) // Росс. отоларингология. — 2005. — № 2 (15). — С. 84-87.

Arend W.P. The balance between IL-1 and IL-1Ra in disease // Cytokine Growth Factor Rev. — 2002. — Vol. 13, № 4-5. — P. 323-340.

Bahr M.J., el Menuawy M., Boeker K.H. et al. Cytokine gene polymorphisms and the susceptibility to liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Liver Int. — 2003. — Vol. 23, № 6. — P. 420-425.

Balding J., Kane D., Livingstone W. et al. Cytokine gene polymorphisms: association with psoriatic arthritis susceptibility and severity // Arthritis Rheum. — 2003. — Vol. 48, № 5. — P. 1408-1413.

Bellamy R., Ruwende C., Corrah T. et al. Assessment of the interleukin 1 gene cluster and other candidate gene polymorphisms in host susceptibility to tuberculosis // Tuber. Lung Dis. — 1998. — Vol. 79, Suppl. 2. — P. 83-89.

Bosco P., Gueant-Rodriguez R.M., Anello G. et al. Association of IL-1RN*2 allele and methionine synthase 2756 AA genotype with dementia severity of sporadic Alzheimer's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75, Suppl. 7. — P. 1036-1038.

Buchs N., Giovine F.S., Silvestri T. et al. IL-1B and IL-1Ra gene polymorphisms and disease severity in rheumatoid arthritis: interaction with their plasma levels // Genes Immun. — 2001. — Vol. 2. — P. 222-228.

Clark B.D., Collins K.L., Gandy M.S. et al. Genomic sequence for human prointerleukin 1 beta: possible evolution from a reverse transcribed prointerleukin 1 alpha gene // Nucleic Acids Res. — 1986. — Vol. 14, Suppl. 20. — P. 7897-7914.

Danis V.A., Millington M., Hyland V.J. et al. Cytokine production by normal human monocytes: inter-subject variation and relationship to an IL-1 receptor antagonist gene polymorphism // Clin. Exp. Immunol. — 1995. — Vol. 99. — P. 303-310.

D'Aiuto F., Parkar M., Brett P.M. et al. Gene polymorphisms in pro-inflammatory cytokines are associated with systemic inflammation in patients with severe periodontal infections // Cytokine. — 2004. — Vol. 28, Suppl. 1. — P. 29-34.

Fang X.M., Schroder S., Hoeft A. et al. Comparison of two polymorphisms of the interleukin-1 gene family: interleukin-1 receptor antagonist polymorphism contributes to susceptibility to severe sepsis // Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 27, Suppl. 7. — P. 1330-1334.

Furuta T., Shirai N., Xiao F. et al. Polymorphism of interleukin-1beta affects the eradication rates of Helicobacter pylori by triple therapy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 2, № 1. — P. 22-30.

Giedraitis V., He B., Huang W.X. et al. Cloning and mutation analysis of the human IL-18 promoter: a possible role of polymorphisms in expression regulation // J. euroimmunol. — 2001. — Vol. 112, Suppl. 1-2. — P. 146-152.

Glas J., Torok H.P., Schneider A. et al. Allele 2 of the interleukin-1 receptor antagonist gene is associated with early gastric cancer // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, Suppl. 23. — P. 4694-4700.

Grimaldi L.M., Casadei V.M., Ferri C. et al. Association of early-onset Alzheimer's disease with an interleukin-1 alpha gene polymorphism // Ann. Neurol. — 2000. — Vol. 47. — P. 361-365.

Hernandez-Guerrero C., Monzon-Bordonaba F., Jimenez-Zamudio L. In-vitro secretion of proinflammatory cytokines by human amniochorion carrying hyper-


responsive gene polymorphisms of tumour necrosis factor-alpha and interleu- kin-lbeta // Mol. Hum. Reprod. — 2003. — Vol. 9, Suppl. 10. — P. 625-629.

Hulkkonen J., Laippala P., Hurme M. A rare allele combination of the interleukin-

gene complex is associated with high interleukin-1 beta plasma levels in healthy individuals // Eur. Cytokine Netw. — 2000. — Vol. 11. — P. 251-255.

Hurme M., Santtila S. IL-1 receptor antagonist (IL-1Ra) plasma levels are co-ordinately regulated by both IL-1Ra and lL-1beta genes // Eur. J. Immunol. —

— Vol. 28. — P. 2598-2602.

Hutyrova B., Pantelidis P., Drabek J. et al. Interleukin-1 gene cluster polymorphisms in sarcoidosis and idiopathic pulmonary fibrosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 165, Suppl. 2. — P. 148-151.

5. Ide A., Kawasaki E., Abiru N. et al. Association between IL-18 gene promot

er polymorphisms and CTLA-4  gene 49A/G polymorphism in Japanese patients with type 1 diabetes    //   J. Autoimmun. —    2004. —   Vol. 22, № 1. —

P. 73-78.

Kaijzel E.L., van Dongen H., Bakker A.M. et al. Relationship of polymorphisms of the Interleukin-1 gene cluster to occurrence and severity of rheumatoid arthritis // Tissue Antigens. — 2002. — Vol. 59, Suppl. 2. — P. 122-126.

Kalish R.B., Vardhana S., Gupta M. et al. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism and multifetal pregnancy outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. —

— Vol. 189, Suppl. 4.   —    P. 911-914.

Kim S.J., Lee H.J., Koo H.G. et   al. Impact of IL-1 receptor  antagonist gene

polymorphism on schizophrenia and bipolar disorder // Psychiatr. Genet. —

— Vol. 14, Suppl. 3. — P. 165-167.

Kretowski A., Mironczuk K., Karpinska A. et al. Interleukin-18 promoter polymorphisms in type 1 diabetes // Diabetes. — 2002. — Vol. 51, № 11. — P. 3347-3349.

0. Langdahl B.L., Lokke E., Carstens M. et al. Osteoporotic fractures are asso

ciated with an 86-base pair repeat polymorphism in the interleukin-1—re- ceptor antagonist gene but not with polymorphisms in the interleukin-1ß gene // J. Bone Miner. Res. — 2000. — Vol. 15. — P. 402-414.

Lee Y.H., Kim H.J., Rho Y.H. et al. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism and rheumatoid arthritis // Rheumatol. Int. — 2004. — Vol. 24. — P. 133-136.

Licastro F., Veglia F., Chiappelli M. et al. A polymorphism of the interleukin-1 beta gene at position +3953 influences progression and neuro-pathologi- cal hallmarks of Alzheimer's disease // Neurobiol. Aging. — 2004. — Vol. 25, Suppl. 8. — P. 1017-1022.

Mascheretti S., Hampe J., Kuhbacher T. et al. Pharmacogenetic investigation of the TNF/TNF-receptor system in patients with chronic active Crohn's disease treated with infliximab // Pharmacogenomics J. — 2002. — Vol. 2, Suppl. 2. — P. 127-136.

Padyukov L., Lampa J., Heimburger M. et al. Genetic markers for the efficacy of tumour necrosis factor blocking therapy in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62, Suppl. 6. — P. 526-529.

Parks C.G., Cooper G.S., Dooley M.A. et al. Systemic lupus erythematosus and genetic variation in the interleukin 1 gene cluster: a population based study in the southeastern United States // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — Vol. 63, Suppl. 1. — P. 91-94.

Perrier S., Coussediere C., Dubost J.J. et al. IL-1 receptor antagonist (IL-1RA) gene polymorphism in Sjogren's syndrome and rheumatoid arthritis // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1998. — Vol. 87. — P. 309-313.

Pociot F., Molvig J., Wogensen L. et al. A TaqI polymorphism in the human interleukin-1 beta (IL-1 beta) gene correlates with IL-1 beta secretion in vitro // Eur. J. Clin. Invest. — 1992. — Vol. 22. — P. 396-402.

Price P., Jameeonova P.P., Fernandez S. et al. Alleles of the gene encoding IL- 1alpha may predict control of plasma viraemia inHIV-1 patients on highly active antiretroviral therapy // AIDS. — 2004. — Vol. 23. — P. 1495-1501.

Read R.C., Camp N.J., di Giovine F.S. et al. An interleukin-1 genotype is associated with fatal outcome of meningococcal Disease // J. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 182, Suppl. 5. — P. 1557-1560.

Rebeck G.W. Confirmation of the genetic association of interleukin-1A with early onset sporadic Alzheimer's disease // Neurosci. Lett. — 2000. — Vol. 293. — P. 75-77.

Scapoli C., Trombelli L., Mamolini E. et al. Linkage disequilibrium analysis of case-control data: an application to generalized aggressive periodontitis // Genes Immun. — 2005. — Vol. 6, № 1. — P. 44-52.

Scarel-Caminaga R.M., Trevilatto P.C., Souza A.P. et al. Interleukin 10 gene promoter polymorphisms are associated with chronic periodontitis // J. Clin. Pe- riodontol. — 2004. — Vol. 31, Suppl. 6. — P. 443-448.

Sehouli J., Mustea A., Koensgen D. et al. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism is associated with increased risk of epithelial ovarian cancer // Ann. Oncol. — 2003. — Vol. 14, № 10. — P. 1501-1504.

Sivalingam S.P., Yoon K.H., Koh D.R. et al. Single-nucleotide polymorphisms of the interleukin-18 gene promoter region in rheumatoid arthritis patients: protective effect of AA genotype // Tissue Antigens. — 2003. — Vol. 62, № 6. — P. 498-504.

Smith A.J., Keen L.J., Billingham M.J. et al. Extended haplotypes and linkage disequilibrium in the IL1R1-IL1A-IL1B-IL1RN gene cluster: association with knee osteoarthritis // Genes Immun. — 2004. — Vol. 5, Suppl. 6. — P. 451-460.

Spandorfer S.D., Neuer A., Liu H.C. et al. Involvement of interleukin-1 and the interleukin-1 receptor antagonist in in vitro embryo development among women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer // J. Assist. Reprod. Genet. — 2003. — Vol. 20, Suppl. 12. — P. 502-505.

Stassen N.A., Breit C.M., Norfleet L.A. et al. IL-18 promoter polymorphisms correlate with the development of post-injury sepsis // Surgery. — 2003. — Vol. 134, № 2. — P. 351-356.

Tazi-Ahnini R., Cox A., McDonagh A.J. et al. Genetic analysis of the interleukin-

receptor antagonist and its homologue IL-1L1 in alopecia areata: strong severity association and possible gene interaction // Eur. J. Immunogenet. —

— Vol. 29, № 1. — P. 25-30.

Tountas N.A., Casini-Raggi V., Yang H. et al. Functional and ethnic association of allele 2 of the interleukin-1 receptor antagonist gene in ulcerative colitis // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 117, Suppl. 4. — P. 806-813.

Tseng L.H., Chen P.J., Lin M.T. et al. Single nucleotide polymorphisms in intron 2 of the human interleukin-1 receptor antagonist (IL-1Ra) gene: further definition of the IL-1 beta and IL-1Ra polymorphisms in North American Caucasians and Taiwanese Chinese // Tissue Antigens. — 2001. — Vol. 57, Suppl. 4. — P. 318-324.

Wang X.Y., Hurme M., Jylha M. et al. Lack of association between human longevity and polymorphisms of IL-1 cluster, IL-6, IL-10 and TNF-alpha genes in Finnish nonagenarians // Mech. Ageing Dev. — 2001. — Vol. 123, Suppl. 1. — P. 29-38.

Webb A.C., Collins K.L., Auron P.E. et al. Interleukin-1 gene (IL1) assigned to long arm of human chromosome 2 // Lymphokine Res. — 1986. — Vol. 5, Suppl. 2. — P. 77-85.

Wilkinson R.J., Patel P., Llewelyn M. et al. Influence of polymorphism in the genes for the interleukin (IL)-1 receptor antagonist and IL-1beta on tuberculosis // J. Exp. Med. — 1999. — Vol. 189, Suppl. 12. — P. 1863-1874.

Witkin S.S., Gerber S., Ledger W.J. Influence of interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism on disease // Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 15, Suppl. 1. — P. 204-209.

Witkin S.S., Vardhana S., Yih M. et al. Polymorphism in intron 2 of the fetal interleukin-1 receptor antagonist genotype influences midtrimester amniotic fluid concentrations of interleukin-1beta and interleukin-1 receptor antagonist and pregnancy outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 189, Suppl. 5. — P. 1413-1417.

Yu Y.W., Chen T.J., Hong C.J. et al. Association study of the interleukin-1 beta (C-511T) genetic polymorphism with major depressive disorder, associated symptomatology, and antidepressant response // Neuropsychopharmacology. —

— Vol. 28, № 6. — P. 1182-1185.

Yucesoy B., Sleijffers A., Kashon M., Garssen J. et al. IL-1beta gene polymorphisms influence hepatitis B vaccination // Vaccine. — 2002. — Vol. 20, № 25-26. — P. 3193-3196.

Zienolddiny S., Ryberg D., Maggini V. et al. Polymorphisms of the interleukin-1 beta gene are associated with increased risk of non-small cell lung cancer // J. Cancer. — 2004. — Vol. 109, № 3. — P. 353-356.

Zhang P.A., Li Y., Xu P. et al. Polymorphisms of interleukin-1B and interleukin-

receptor antagonist genes in patients with chronic hepatitis B // World J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10, Suppl. 12. — P. 1826-1829.

 

 

 



загрузка...