Заболевания поджелудочной железы включают в себя 4 группы заболеваний, которые могут иметь совершенно различные клинические симптомы:
невоспалительные заболевания, такие как Diabetes mellitus, приобретенные или наследственные (ювенильные) атрофии поджелудочной железы и относительная недостаточность поджелудочной железы вследствие недополучения достаточного количества калорий и/или белка. Эти заболевания и их последствия рассматриваются в гл. 24.5 (эндокринные заболевания поджелудочной железы) и гл. 18.11 (экзокринная недостаточность поджелудочной железы);
воспалительные заболевания, проявляющиеся как острый отечный, острый геморрагический или хронический рецидивирующий, абсцедирующий или хронический персистирующий панкреатит;
опухоли поджелудочной железы, которые могут выступать в виде эндокринно активных опухолей (инсу- ломы, синдром Золлингера—Эллисона, см. гл. 24.5.3) или эндокринно неактивных опухолей (см. гл. 20.2.3);
последствия заболеваний поджелудочной железы. «циррозный» фиброз с атрофией и разрушением экзо- и/ или эндокринной ткани и соответствующими клиничес- киим нарушениями.
При остром панкреатите речь идет о несептическом воспалении поджелудочной железы, предположительно вызванном многими факторами, которое в зависимости от условий может протекать в различных формах. Острый панкреатит может иметь легко протекающую отечную (интерстициальную) или тяжелую, часто со смертельным исходом, форму — геморрагический панкронекроз.
Панкреатит развивается в результате начальной активизации пищеварительных ферментов поджелудочной железы (зимогенов), в особенности трипсиногена, превращающегося в трипсин. Она предположительно обусловлена слиянием лизосомов и зимогенных гранул и приводит к локальному или системному выделению ферментов, а в тяжелых случаях к самоперевариванию поджелудочной железы, в результате чего клеточные мембраны оказываются поврежденными возникающими радикалами кислорода.
Причины. Механизмы, которые могут привести к активизации ферментов, многообразны и имеют характер комплексного и еще не до конца выясненного взаимовлияния различных факторов. Не существует никакой общей гипотезы, которая могла бы охватить все аспекты возникновения спонтанного панкреатита у собак. Предполагаемыми и частично подтвержденными наблюдениями и экспериментами факторами, благоприятствующими возникновению или вызывающими панкреатит, являются:
б) ожирение, недостаточная подвижность и гиперли- пидемия (особенно у цвергшнауцеров);
в) закупорки и отеки выводных протоков поджелудочной железы;
г) травматические, операционные, спинальные или вызванные шоком нарушения кровообращения, тромбозы и ишемия поджелудочной железы;
д) инфекции (парвовироз, токсоплазмоз);
е) распространение воспалений иэ окружающих тканей и органов (холангит, дуоденит);
ж) иммунологические процессы;
з) вызванные медикаментами нарушения функции поджелудочной железы (глюкокортикоиды, сульфаниламиды).
Патогенез. Преобладание стабилизирующих ингибиторов ферментов, в нормальном состоянии встречающихся в тканях поджелудочной железы и в сыворотке крови, и нарушения кровообращения в месте воспаления определяют степень тяжести симптомов и распространение заболевания.
Возникший в результате начальной реакции трипсин активирует другие ферменты, такие как химотрипсин, карбоксипептидазы, липазу, эластазу и нуклеазы. Те, в свою очередь, вызывают отеки и некрозы, повреждают стенки сосудов и переваривают жировую ткань. В результате некроза тканей выделяются кинины, калликреин, брадикинин, фактор угнетения миокарда и другие медиаторы воспаления, вызывающие общие симптомы.
Симптомы. В зависимости от ситуации и степени тяжести изменений поджелудочной железы симптомы бывают легкими (отечный панкреатит) или тяжелыми и угрожающими жизни (геморрагический панкреонекроз). Могущее ввести в заблуждение многообразие различных симптомов связано с вызванными нарушениями обмена веществ и энзимтоксемией, а также с затронутостью желудочно-кишечного аппарата, печени и почек. Это, конечно, затрудняет клинический диагноз. Наблюдаются: внезапная анорексия, рвота, легкий понос, кишечная непроходимость, боли при пальпации эпигастрия, напряженность брюшной стенки, легкое вздутие брюшной полости, температура, тахипноэ, быстро прогрессирующее обезвоживание, общая слабость, депрессия, изменение слизистых оболочек вплоть до синюшности, оцепенелость, олигурия, угнетение кровообращения, гипово- лемический шок, редко — тетания (гипокальциемия).
Результаты лабораторных исследований. Сгущение крови, протеины плазмы в норме, возможно, сначала уровень слегка понижен; сыворотка от содержащей повышенное количество жиров до слегка желтушной. Лейкоцитоз со сдвигом влево и моноцитоз; начальная стадия обусловленной стрессом эозино- и лимфопении. Содержание мочевины и креатинина может быть повышено в связи с вначале преренальными, затем ренальными факторами. Наряду с этим могут отмечаться: гиперли- пидемия, гиперхолистеринемия, гипергликемия и гипокальциемия. Уровень щелочной фосфатазы, АлАТ, билирубина и ЛДГ может быть слегка или умеренно повышенным при повреждении печени.
Верификация диагноза. Это возможно только при сопоставлении результатов лабораторных, рентгенографических и/или ультразвуковых исследований.
Следует исходить из повышенного содержания липазы в сыворотке в 3 и более раз по сравнению с нормой (250 МЕ/л) и гиперамилаземии, которая достигает максимума через 12 ч. Уровень амилазы в сыворотке, превышающий 3000—5000 МЕ/л (в 2—3 раза больше нормы), свидетельствует о наличии панкреатита; подозрение должны вызывать показатели от 2000 до 3000 МЕ/л. Повышение уровня липазы в сыворотке является более специфическим по сравнению с повышением уровня амилазы. Помимо панкреатита повышение уровня липазы могут вызывать перфорация кишечника и инфаркт кишечника, повышение уровня амилазы — также почечная недостаточность. Содержание липазы и амилазы через 5—6 дней опускается до нормальных величин. Нормальный уровень липазы и амилазы не исключает наличия панкреатита.
Пункция брюшной полости-. Экссудат с высоким содержанием амилазы может указывать на панкреатит или перфорацию кишечника.
Рентгеновские снимки(в первую очередь в сагиттальной плоскости), с одной стороны, служат для того, чтобы установить причины острого живота, как, например, травма, кровотечения, разрыв селезенки, перитонит из- за разрыва полого органа или обтурационная или стран- гуляционная кишечная непроходимость, требующие немедленного хирургического лечения. С другой стороны, они позволяют распознать морфологические изменения, возникающие в эпигастрии под действием геморрагического панкреонекроза. Однако рентгенографические изменения являются специфическими не для панкреатита, а для локального перитонита и заключаются в: уплотнениях и размытости деталей в правой верхней части брюшной полости, персистирующей кишечной непроходимости с накоплением газов или жидкости в верхней части Duod?num descendes, утолщении стенок двенадцатиперстной кишки или смещении ее верхней части вправо или вентрально, умеренной гепатомегалии, пустых петлях тонкой и толстой кишки и иногда легких затенениях (омыленный жир) в области сальника и брыжейки. При необходимости изменения в двенадцатиперстной кишке можно визуализировать путем введения 15—50 мл суспензии бария (снимок делать через 15—20 мин).
Дифференциальный диагноз. См. гл. 20.1
Прогноз. При признаках шока с поражением печени и почек неблагоприятный, в остальном следует опасаться осложнений. Отечный панкреатит может проходить спонтанно.
Лечение. Целью лечения является: устранение экзок- ринной секреции, поддержание гомеостаза и торможение разрушения тканей. Для достижения первой цели можно попробовать применить временное воздержание от приема пищи и жидкости в течение 3—6 дней. Для поддержки при этом раньше рекомендовалось применять атропин по 0,05 мг/кг в день или другие аитихолинерги- ческие средства. Однако применение их при полном воздержании от приема пищи представляется все-таки сомнительным и может давать такие нежелательные последствия, как непроходимость кишечника. При возобновлении кормления лучше предварительно несколько раз в день вводить 5%-ный раствор глюкозы, затем можно давать вареный рис с нежирным творогом, мясо, яйца или специальные диетические продукты, как, например, Prescription Diet, небольшими порциями несколько раз в день. Вместо жира лучше давать маргарин.
Восстановление количества жидкости должно проводиться с учетом ее потери (гематокрит, тургор кожи). Вводится 50—90 мл/кг, при риске развития шока и больше, хлорида натрия с добавлением глюкозы или хлорида калия или раствора Рингера (гл. 9.2).
При шоке допустимо одноразовое введение водорастворимого ппококортикоида (преднизолон 6—20 мг/кг). От дальнейшего введения глюкокортикоидов однако следует отказаться в связи с возможными вредными побочными действиями на поджелудочную железу. Показано парентеральное введение антибиотиков для защиты от собственной популяции клосгридий в поджелудочной железе ввиду существующей ишемии тканей. Для снятия болей можно применять метамизол (Novalgin®) или глюка- гон 1 мг — при необходимости можно повторить.
Примечание. В редких случаях, при несоблюдении предписаний по диетическому кормлению или по другим причинам (абсцессы или опухоли), могут случаться рецидивы панкреатита.
Хронический панкреатит может проявляться как рецидивирующий, остро воспалительный ил и как неявный прогрессирующий интерстициальный панкреатит. У собак чаще встречается рецидивирующая форма, приводящая к эпизодическим нарушениям пищеварения с рвотой или поносом. Боли при пальпации или другие тяжелые нарушения, наблюдаемые при остром панкреатите, встречаются редко. Лабораторные показатели изменены в такой же степени, как и при остром панкреатите. Однако часто подозрение падает не на панкреатит, н поэтому уровень амилазы и липазы не проверяется.
Эти случаи диагностируются как гастрит, и проводится соответствующее лечение, тем более что рентгенографически не обнаруживаются никакие изменения. В промежутках между отдельными приступами собаки ведут себя как обычно. Истощение наступает редко, в тех случаях, когда в результате прогрессирующего разрушения паренхимы и замещения ее соединительной тканью развивается фиброз или цирроз поджелудочной железы. В качестве поздних симптомов наиболее явно выступают симптомы нарушения пищеварения вследствие атрофии поджелудочной железы (гл. 18.11).
Верификация диагноза. Осуществляется на основании результатов лабораторных исследований или с помощью лапаротомии.
Дифференциальный диагноз. Абсцессы или кисты могут развиваться как следствие рецидивирующего панкреатита или попадания инородных тел из желудка или кишечника. Абсцессы иногда встречаются при неопла- зиях и могут сопровождаться спаечным процессом в области поджелудочной железы. Не следует упускать из вида возможность гастроэнтерита и холангиогепатита.
Прогноз. Неясен, так как при определенных случаях рецидивирующего негнойного панкреатита речь может идти об аутоиммунных процессах, аналогично хроническому активному гепатиту.
Лечение. В тяжелых случаях проводится также, как и при остром панкреатите. В легких случаях проводится только воздержание от приема корма. Частично рекомендуется также применение препаратов ферментов поджелудочной железы. Профилактика проводится только при гиперлипидемии, при которой назначается диета с ограничением жира или гемфиброэил, по 15 мг/кг 2—3 раза в день перорально.
Опухоли экзокринных клеток поджелудочной железы встречаются очень редко. Чаще всего речь идет об аденокарциномах, реже об аденомах.
Симптомы. Пока опухоли малы, животные ничем не проявляют беспокойства. Только после компрессионного закупоривания желчного протока, привратника или двенадцатиперстной кишки или после метастазирования в печень появляются нарушения. Это могут быть эпизодические анорексии с поносом и рвотой, ведущие к истощению и аиемии, которые могут сопровождаться желтухой, так что сначала подозревается заболевание печени. В редких случаях появляется асцит, и/или в верхней части брюха можно прощупать некую массу. В других случаях развивается рецидивирующий панкреатит или сиптомы нарушения пищеварения.
Результаты лабораторных исследований. Они указывают на внутрипеченочный или внепеченочный холес- таз (гл. 19.3.3) или аналогичны результатам исследований при панкреатите. Часто наблюдается анемия.
Результаты рентгенографического исследования. Пользу могут оказать снимки брюшной полости и грудной клетки, на которых на далеко зашедшей стадии можно обнаружить опухоль благодаря смещению верхней части Duodenum descendens вправо. Одновременно можно установить увеличение печени, бугорчатость ее поверхности, локальные признаки перитонита (как следствие карциноматоза) или легочные метастазы.
Верификация диагноза. Осуществляется по результатам пробной лапаротомии или ультрасонографии.
Лечение. Только симптоматическое.
Диффереициальный диагноз. Множественные маленькие круглые очаги могут быть обусловлены гиперплазией клеток поджелудочной железы и не представлять никакой опасности.