Вогнищевий туберкульоз відноситься до «малих» форм туберкульозу. Таке визначення зроблено за формальними ознаками захворювання, а саме, за розміром і поширенням патологічних змін у легенях. З іншого боку, за складністю інтерпретації таких змін та відповідальності при верифікації хвороби дану форму туберкульозу потрібно віднести до великих «оманливців».
Головним патоморфологічним елементом, що притаманий даній формі туберкульозу, є вогнищеві утворення, які локалізуються в легеневій паренхімі. Розмір таких утворень, за даними більшості авторів, не перевищує 10 мм.
Частота сучасного вогнищевого туберкульозу на теренах колишнього радянського простору знаходиться у межах 15-28%, хоча у недалекому, минулому, лише 18-20 років тому, його частота серед вперше виявлених хворих сягала 45-65%. Це, на нашу думку, було доситьо красномовним свідченням належної організації протитуберкульозної служби і її ефективності. Сьогодні ВООЗ за ефективністю протитуберкульозної допомоги населенню віднесла Україну, як і інші держави СНД, до країн, що розвиваються, тобто до країн третього світу. І це тоді, як перше телевізійне зображення отримав наш співвітчизник, перший комп’ютер сконструював киянин, а космос підкорила ракета, що була збудована в українському Дніпропетровському науково-промисловому об’єднанні.
За патогенезом виділяють два шляхи розвитку вогнищевого туберкульозу легень. При екзогенному шляху захворювання розвивається внаслідок потрапляння інфекційного збудника ззовні, тобто внаслідок суперінфікування. Сьогодні можливості для реалізації такого шляху не обмежені. Кількість хворих на туберкульоз постійно збільшується, незважаючи на зусилля медиків і гуманітарну допомогу ВООЗ. Зараження можливе як одноразовими масивними дозами так і поступовим надходженням та накопиченням допорогової дози. Поступово остання перетворюється в таку, що здатна подолати рівень природної та набутої стійкості до мікобактерій туберкульозу. Безумовно, при окресленому етіопатогенезі збудники захворювання швидше осідають у сенсибілізованих зонах, де відбулось первинне осідання мікобактерій під час первинного інфікування - зона первинного афекту - або у ділянках легень, сенсибілізованих раніше перенесеним туберкульозним процесом. Такими зонами легень у переважній більшості випадків бувають верхівки легень. Цей чинник є однією із важливих диференціально-діагностичних ознак. До цього необхідно додати, що доросле населення нашої держави інфіковане практично повністю – 85 – 90%. Безумовно, збудник залишається збудником, але, окрім нього та чутливої до збудника сенсибілізованої легені, потрібна відповідна «налаштованість» макроорганізму до розвитку інфекції на рівні зниження природної резистентності та імунобіологічних захисних сил.
При ендогенному шляху розвитку захворювання найчастіше буває наслідком реактивації вогнищ, що залишились після первинного інфікування. До останніх відносять вогнища Симона, Ашоф-Пуля та Абрикосова. Сприяти реактивації зазначених залишкових легеневих змін можуть різноманітні фактори, серед яких найважливішими є виснажливі хвороби, травми, грубі порушення режиму харчування, зміна кліматичної зони, професійні впливи. Особливого значення надається наведеним вище чинникам, коли їх прояви співпадають із періодом статевого дозрівання. Окрім цього, при проведенні диференціальної діагностики враховується належність хворого до груп ризику. Серед таких необхідно назвати хронічні захворювання легень неспецифічного характеру, хронічний бронхіт, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і 12 палої кишки, тривале вживання гормонів, цитостатиків, вагітність, важкі оперативні втручання. Наведене необхідно вдумливо враховувати при верифікації хвороби. Наголосимо, що це у ряді випадків зможе допомогти з’ясувати істину. Отже, діагностика туберкульозного процесу розпочинається задовго до вивчення лікарем хворого і хвороби. Щоб підтвердити роль наведених чинників у патогенезі вогнищевого туберкульозу зазначимо, що для розвитку туберкульозної гранульоми, тобто туберкульозного горбка, який є елементарною специфічною часточкою туберкульозного запалення, досить 10 мікобактерій. Зрозуміло, що це дуже мало. До того ж на цьому етапі процес може зупинитися, а гранульоми - фібротизуватися чи завапнитись. У той самий час для утворення туберкульозного вогнища необхідно вже 10-6 мікобактерій туберкульозу. Різниця, як бачимо, досить суттєва. Разом з тим, внаслідок злиття злиття докупи 3-4 гранульом утворюється туберкульозне вогнище. Але для цього потрібна наявність якихось із перелічених вище передумов. Знання останніх та творче врахування – один з кроків до верифікації туберкульозного запалення взагалі і вогнищевого - зокрема.
При ендогенному патогенезі вогнищевого туберкульозу останній може бути результатом зворотного розвитку більших за поширеністю процесів, а саме: інфільтративного, дисемінованого чи навіть фіброзно-кавернозного. Але при такому патогенезі діагностичних труднощів при вогнищевому процесі буває менше. Та потрібно пам’ятати, що при інволюції зазначених процесів можливі інші труднощі, але вони будуть розглянуті у відповідному підрозділі. Наступним діагностичним етапом при вогнищевому процесі є вивчення клінічних ознак хвороби і її перебіг.
Діагностичний період туберкульозу може затягуватися на багато місяців, а нерідко років. За цей час пацієнт, виділяючи значну кількість мікобактерій в оточуюче середовище, заражає за 1 рік 20-25 осіб.
Раніше ми говорили, що часто вже вперше діагностовано сухоти мають поширений характер. Отже, до маніфестації хвороби, а точніше – до її верифікації, пройшов більш-менш тривалий часовий відрізок.
Чому ж не трапилось чи чому трапляється? Чому, нарешті, ми наголосили на верифікації хвороби, а не на її маніфестації? Можна було б дати відповідь декількома словами, тому що сухоти в умовах сьогодення, і ми на цьому вже наголосили, неперевершений хамелеон. Останнє має підґрунтя в патогенезі хвороби, де головним чином є ураження судин дрібного калібру – ендартериїти, периартериїти, панартериїти, флебіти та лімфангіїти – усіх органів і систем, а відтак – симптоматика із відповідних зон. Разом з тим розвивається сенсибілізація тих самих органів. При цьому в процес включаються практично усі серозні оболонки. Частіше ними бувають плевра, перикард, очеревина, суглобові сумки, мозкові оболонки. Ось на цьому етапі та й на наступному, коли вже має місце органна локалізація хвороби, симптоматика сухот може бути настільки різноманітною і картатою, що поки пацієнт знайде «свого» лікаря, минає досить тривалий термін, протягом якого «пошукач» може познайомитись з багатьма, якщо не з більшістю фахівців охорони нашого здоров’я.
Загальна слабість, яка може проявитись без будь-яких причин чи чинників з’являється нерідко відразу вранці. І тоді хворий не поспішає до лікаря, заспокоюючи себе тим, що «пізно ліг» і не встиг відпочити. Якщо ж на лихо ще й палить чи вживає алкоголь, думки йдуть іншим шляхом: треба похмелитись чи закурити. Вживши чергову дозу алкоголю чи нікотину, чи те й інше разом, знову, як і напередодні, впадає під дію цієї отрути …і так кожного дня: місяць за місяцем …, а там і роками. Все залежить від добових доз цих речовин, речовин, які поступово, але чимраз дужче, позбавляють людину і волі, і критики.
Кашель, що поступово превалює над іншими симптомами, тривалий час розцінюється як кашель «курця» чи любителя «зеленого змія». І лише випадок чи ускладнення ведуть таку людину до дільничного лікаря, який за 5-7 хвилин повинен з’ясувати суть хвороби. За цей час лікар, який би він не був досвідчений, не встигне розібратися навіть із професійним анамнезом. А без нього у фтизіопульмонології – діагноз встановити не можна. Ось тут і починають виникати «гострі респіраторні та гострі респіраторно-вірусні інфекції». Інколи відразу визнається бронхіт курця і тому подібне.
Коли ж у хворого незначна пітливість, то він і сам її приховує, вбачаючи у ній прояв «перебору» алкоголю чи потребу похмелитися. Це ж інколи стосується і проявів нікотинової інтоксикації чи потреби випалити чергову дозу цигаркового дурману.
Головний біль, біль у серці і в кінцівках пов’язують із великим навантаженням на роботі та перевтомою. Якщо цей феномен не пов’язується із зазначеною слабістю та покашлюванням, хворого лікують від гіпертонічної на перших етапах та гіпотонічної хвороби пізніше. З’ясовують і знаходять «коронарну» хворобу або інтоксикаційний міокардит. Нерідко діагностують панкардит, особливо за наявності випоту в серцевій сорочці. Сьогодні його встановити за допомогою ультразвукового діагностування зовсім неважко. Інша справа – правильно інтерпретувати. Але про це мова піде пізніше.
Болі в кінцівках легко пов’язують із ендартериїтом у молодих людей або ж із атеросклерозом у представників сильної статі старшого віку, особливо при їх схильності до дружби із Бахуром чи наявною нікотиновою залежністю, забуваючи при цьому прощупати пульсацію артерії тилу ступні і задньої гомілкової. Зрозуміло зробити розумний вигляд і запропонувати реографічне обстеження легше, ніж самому виконати доступний і достовірний прийом… Але відмовитись від вперше встановленого діагнозу лікарю не менш важко, ніж відкинути діагноз, «встановлений попередніми фахівцями». Встановлений діагноз на даному етапі рідко відкине і судинний хірург, пояснивши відсутність порушень трофіки наявністю колатералей і таке інше.
Симптоми тахікардії в поєднанні з гіпотонією можуть послужити причиною, щоб звернутися до ендокринолога. Останньому розібратись із цим синдромом буде іще важче, оскільки він обтяжений обов’язками як фахівець і повинен поставити остаточний діагноз. А як це зробити, якщо патогенетично щитоподібна залоза і надниркові залози зазнають токсичної дії на них продуктів розпаду мікобактерій, лейкоцитів і білків організму. За рахунок дії цих уламків інтоксикаційний синдром, що часто має місце, визначається за допомогою ультразвукового дослідження як гіпертрофія цих органів. Отже, відмовитися від «визнання» хворого «своїм» пацієнтом ендокринологу нелегко, а визнати «своїм» – важко.
При болях у суглобах хворого досліджують терапевти, кардіологи, ревматологи. Намагаються при цьому виявити ознаки якогось артриту чи ревматизму, тонзилярної інтоксикації чи колагенезу, особливо коли пацієнт належить до жіночої статі.
Болі в ногах і суглобах нерідко «водять» людину від терапевта до ревматолога, від хірурга до невропатолога, від нейрохірурга до ортопеда.
І скільки витрачається при цьому людино-хвилин, людино-годин і, нарешті, - людино-днів підрахувати важко. А це все гроші, це час, який забирається у іншого пацієнта. Нарешті, це те, що витискує у лікаря енергію, наснагу… Це те, що породжує у людей, наших співвітчизників, зневіру до охорони власного здоров’я тими, хто покликаний його зберегти. Уважний читач побачив, що ми зробили наголос на неспецифічних симптомах і синдромах. У фтизіопульмонології вони мають збірну назву - «параспецифічні». Отже, наголосимо: знання пара специфічних симптомів озброює лікаря для клінічного мислення. Оскільки в будь-якому випадку діагноз сухот повинен бути перш за все рентгенологічним, лікар має вирішити питання про термін такого обстеження. Для цього треба пам’ятати, що неспецифічні зміни в легенях, характерні для бактері…. як показує досвід, слід шукати не через 10-12 днів, що нерідко рекомендують численні автори, а через 18-20, якщо не хочемо знову повторити таке обстеження іще раз через ті самі 10-12 днів.
Якщо у лікаря виникає думка про дисемінований туберкульоз легень або при першому променевому обстеженні зміни у легенях знайдені не були, робити рентгенологічне дослідження бажано через 21-24 дні, оскільки туберкульозні специфічні висипання з’являються у легеневій паренхімі і проявляються на рентгенограмах саме в такий термін. Якщо ж хворий «не вкладається» в ці часові рамки (ми знаємо середній ліжко-день має бути 12-14 днів), його краще виписати з рекомендацією пройти променеве обстеження в призначений термін.
Усі добре знають про необхідність флюорографічного обстеження. Все це так, все це добре, коли йдеться про профілактичне обстеження. Але коли лікар проводить діагностику, не треба «економити» на променевому навантаженні і коштах, треба діагностувати. І тут повинна бути виконана великоформатна рентгенографія. Інакше не може бути, оскільки повторювати дообстеження виникне потреба обов’язково і тоді все ж таки доведеться скористатися нормальною рентгенографією.
Ось такими думками щодо вчасної діагностики сухот хотілося поділитися в умовах сьогодення та епідемій туберкульозу.
Клінічні лабораторні дослідження мають суттєво допомогти при діагностиці захворювання, оскільки значних змін у периферійній крові при вогнищевому туберкульозі за винятком деякої лімфопенії і моноцитопенії не спостерігається. Отже, знаходження більшого чи меншого зсуву лейкоцитарної формули вліво повинно навести на думку про наявність неспецифічного запалення легень або якогось процесу іншого генезу з приєднанням бактеріального чи грибкового неспецифічного запалення.
У процесі диференціальної діагностики вогнищевих процесів дуже важливим є дослідження мокротиння, яке необхідно виконувати усім пацієнтам, які кашляють впродовж 3 і більше тижнів. При цьому обов’язково виконують мікроскопічне і культуральне (посівом) дослідження. Вивчення мокротиння проводиться щоденно тричі поспіль. Яка мета дослідження? Перш за все, знайти або відхилити наявність клітин злоякісного новоутворення, що проводиться у кативному мазку. Необхідно знайти чи відкинути думку про кислотостійкі мікобактерії (КСП), яких відомо понад 70. Виявлення таких робить думку лікаря, яка виникла в процесі ознайомлення з анамнезом захворювання, скаргами хворого та клінічним перебігом процесу більш вірогідною стосовно можливого туберкульозного процесу. Уже з часу позитивної мікроскопії мазка, особливо коли така була дворазовою, можна призначати специфічну протитуберкульозну антибактеріальну терапію. Це формально. Але потрібно підтвердити, що знайдеш кислотостійкі палички є туберкульозними мікобактеріями. З означеною метою проводиться культуральне дослідження на живильному середовищі Йєнсена-Левенштейна, яке є вибірковим для мікобактерій Коха. Інші кислотостійкі мікобактерії у цьому середовищі не ростуть. Недоліком даного дослідження є те, що остаточний результат вдається отримати через 30-45 днів. Ось тоді вже можна достовірно висловитись і стосовно бацилярності хворого. Але це все буде, як зазначено вище, через місяць-півтора.
Наразі ж необхідно продовжити обстеження хворого не лише на предмет підтвердження специфічності процесу, а й визначення його форми. Необхідні дані можемо отримати за допомогою променевих методів. Стандартом при цьому є типова рентгенографія, яка виконується в обов’язковому порядку у двох проекціях: прямій оглядовій і боковій оглядовій.
Вогнищевий туберкульоз найчастіше локалізується у верхівках легень (СІ-СІІ), але частіше у задньо-верхньому сегменті (СІІ). Існують праці, за якими останнім часом вогнищевий туберкульоз все частіше виявляється у СУІ (М.І.Сахелашвили). За даними автора, така локалізація вогнищевого процесу зустрічається як первинна форма сухот і може уражати людей аж до 35 річного віку. На її думку, дана локалізація одна із особливостей сучасного туберкульозу. Рентгенологічно вона відповідає І-ІІ міжребровим проміжкам.
При даній формі сухот легеневі вогнищеві тіні мають три типи, які розташовуються на тлі тяжистих та сітчастих ущільнень. Рентгенологічно вогнищевому туберкульозу відповідають затемнення, які складаються із 3-4 горбиків або гранульом. У центрі кожної з них знаходиться зона сухого некрозу, який отримав назву казеоз. З огляду на те, що вогнище - це поєднання декількох горбиків, структура нового утворення у більшості випадків неоднорідна, а інтенсивність – помірна. З огляду на перелічене при порівнянні з вогнищами при неспецифічній пневмонії туберкульозні утворення більш інтенсивні та неоднорідні. При пневмонії вони значно ніжніші і однорідніші. Разом з тим ще при непластичних процесах дрібні вогнища щільніші, ніж при туберкульозі. Гомогенність для злоякісних процесів також не характерна, як і для туберкульозу, хоча зрідка все ж трапляється. Але, наголосимо, неопластичні вогнища значно інтенсивніші, ніж туберкульозні, що особливо проявляється при більш значних розмірах.
Хотілось би звернути увагу, що зовнішні контури при специфічному процесі чіткіші, ніж при пневмонії. Одночасно наголошуємо що неспецифічні вогнища, як і туберкульозні, не мають променистості, що досить характерна для неопластичних утворень.
Щодо розмірів вогнищ, зазначимо, що для вогнищевого туберкульозу легень характерні такі. Дрібні вогнища 3-4 мм у діаметрі мають здебільшого продуктивний характер, основу якого складає фіброзна трансформація. Такі вогнища здебільшого Трапляються у стадії розсмоктування запалення та рубцювання. Великі вогнища – 9 – 12 мм – являють собою осумкування казеозу або ексудативно - пневмонічні прояви прогресуючого туберкульозу. Зовнішні контури таких вогнищ звичайно не бувають чіткими, але у більшості випадків відносно правильні.
У разі осумкування казеозу формуються туберкуломи, які можуть мати солітарний чи конгломеративний характер. При ексудативно-пневмонічних проявах наступною фазою процесу буває розпад. Наведені можливі наслідки вогнищевого туберкульозу переводять його у «хірургічний туберкульоз» Цього не варто боятися. Необхідно лише пам’ятати, що туберкулому можна вилікувати тільки оперативним шляхом. А при утворенні порожнини розпаду багаторазово збільшується не лише бацилярність, а й відсоток резистентних мікобактерій. Окрім цього, монорезистентність досить швидко переходить у полірезистентність, а остання – у мультирезистентність. Про тактику при таких процесах мова буде йти у відповідному підрозділі. Поряд з наведеними вогнищевими утвореннями часто знаходять дрібні чи й завапнені вогнища та вогнища середнього розміру, що відрізняє цей процес від неопластичного, при якому контури вогнищ, хоч і чіткі і звичайно неправильні, а кількість самих вогнищ на противагу вогнищевому туберкульозу – одне, рідко – два-три. При непластичних процесах майже завжди відсутній туберкульозний фон. Але цей аргумент не може використовуватись категорично, оскільки відомо, що туберкульозні вогнища звичайно розташовуються на тлі фіброзно трансформованої паренхіми, яка є сприятливим грунтом для злоякісної метаплазії. У померлих від від злоякісних легеневих процесів туберкульозні зміни вогнищевого характеру виявляються у 2-2,75% випадків, а у небіжчиків внаслідок туберкульозу злоякісні елементи, що розташувалися на тлі туберкульозних змін, знаходили у 1,25-2,5% випадків. Таким чином, категоричність мислення при диференціальній діагностиці подібних легеневих утворень – не кращий порадник, швидше індикатор недосвідченості.
При вогнищевій пневмонії тіньові утворення частіше одного розміру, а їх зовнішні контури ніби «губляться» в оточуючій паренхімі. Вогнища середнього розміру – 5-8 мм – при туберкульозному запаленні за своєю структурою займають проміжне місце між дрібними (фіброзними) і великими (казеозними) тінеутвореннями. На противагу вогнищевій пневмонії, при якій вогнища завжди однотипні, у хворих із специфічним запаленням зустрічаються у більшості випадків усі три типи утворень або їх комбінації. Переважання дрібних і середніх вогнищ – свідчення позитивного перебігу захворювання, тобто одужання; переважання середніх і великих вогнищ, залежно від клінічного перебігу захворювання та даних бактеріології, може свідчити або про початок одужання, або про прогресування недуги. Найбільш об’єктивно про це можна говорити слідкуючи за динамікою рентгенологічних змін. Збільшується кількість дрібних та середніх вогнищ, особливо дрібних - ознака, що процес набув інволютивного характеру. Збільшується кількість середніх та великих вогнищ – процес еволюціонує і треба думати, що робити. Паралельно із цим вогнища при пневмонії вогнища не мають такої багатовимірної характеристики. При позитивному перебігу захворювання вони розсмоктуються, і досить швидко (3-4 тижні), а при негативному зливаються, поширюються. Інколи настає розпад, що проявляється рівнем у порожнині, а клінічно - значним виділенням харкотиння. При неопластичному процесі вогнищеве утворення або не змінюється у розмірі, або, залежно від терміну контролю, проявляється тенденція до його збільшення. Особливістю росту пухлин є апозиційний характер. Відразу наголосимо, що інколи злоякісна пухлина залишається без «руху» до 3-4 місяців, вводячи фахівців в оману своєю «відсутністю росту». Відсутність динаміки процесу, особливо коли утворення «одиноке» або має одного супутника,- показник негативний і швидше необхідно думати, що ми помилились на початку терапії, а зараз необхідно змінити діагноз і якомога швидше вдатися до лікувально-діагностичної торакотомії, оскільки наведена ознака – характерна риса злоякісного процесу.
Верхівковий непластичний процес двобічним не буває, якщо він, безумовно, не метастатичний.
Зазначимо, що метастатичні зміни частіше локалізуються у середніх чи нижніх легеневих полях. Це саме стосується і вогнищевої пневмонії. Частіше вона буває однобічною. Якщо ж зустрічається двобічна, то уражається верхівка однієї легені і нижні відділи іншої легені або лише нижні і середні поля. Зрозуміло, коли не стосується до септикопіємії, але тоді йдеться не про вогнищевий процес. Канцероматоз звичайно має двобічний характер, але знову ж таки мова йде про дисемінований процес, а не вогнищевий. Отже, коло процесів, з якими необхідно проводити диференціацію вогнищевих утворень, звужується, а, врахувавши анамнез життя та хвороби, за допомогою маніфестації процесу і його перебігу можна буде віднайти наріжні ознаки для верифікації вогнищевого туберкульозу.
При однобічному верхівковому процесі не можна забувати про еозинофільну пневмонію, частку непарної чи напівнепарної вени, бронхіоло альвеолярний рак та грибкові захворювання, особливо актиномікоз, артеріовенозні аневризми. Пам’ятаючи про цей ряд процесів, необхідно звернутись до підрозділів, що їх висвітлюють. Тримаючи у скарбниці своєї пам’яті перелічені патологічні процеси, лікар, зваживши на наведені нами вузлові діагностичні критерії, зможе розібратись сам і довести оточуючим свою правоту.
Дрібні і середні за розміром вогнища не слід плутати з осьовими «зрізами» судин. Останні частіше локалізуються у медіальній третині геміторакса, мають інтенсивність, яка нагадує завапнення, а їх контур справляє враження накресленого циркулем кола.
Неспецифічні вогнищеві затемнення, які, як і непластичні, у більшості випадків розташовуються у периферійних відділах сегментів, що найкраще визначається на бокових оглядових рентгенограмах. Для туберкульозних вогнищ така локалізація не характерна. Окрім цього, необхідно мати на увазі ніжність неспецифічних вогнищ, та грубувату вузлуватість неопластичних. З метою уточнення структури вогнищ, тобто підтвердження наведених ознак, окрім бокових рентгенограм, які допоможуть визначити глибину зрізу, необхідно застосувати поздовжню або комп’ютерну томографію. При встановленому туберкульозі вогнищевого характеру необхідно уточнити його активність, рівень прогресування чи хронізації. Все це можливе при застосуванні різних променевих методів. Для цього перш за все необхідно мати увесь попередній рентгенологічний архів. Ознаками загострення процесу є збільшення кількості вогнищ середнього розміру, збільшення кількості вогнищ великого розміру, поява нових вогнищевих утворень, розрідження у якомусь вогнищі, утворення вогнищ відсіву у віддалених ділянках легень, що частіше спостерігається у протилежній легені, а саме у нижніх її відділах, що свідчить про їх бронхогенне походження. До перелічених ознак належать інфільтративні зміни у інтерстиціальній тканині, що виявляється появою тяжистих смуг чи ліній, які спрямовуються від кореня легені до ділянки вогнищевих утворень, ніби вказуючи на зону загострення. Разом із тяжистістю спостерігається і сітчастість, яка характерна для міжальвеолярних та міжлобулярних інфільтрацій сполучної тканини. Звичайно наведена інфільтрація свідчить про лімфогенне загострення процесу, а вогнища відсівів, які при цьому виникають, звичайно мають невеликі розміри: середні або дрібні. Зафіксоване зменшення інтенсивності і об’єму інтерстиціальних змін завжди свідчить про згасання процесу або фібротизацію проміжної тканини.
За наявність активного хронічного процесу свідчать вогнища поліморфного характеру, а саме: різних за розміром, формою та інтенсивністю. Перелічене стосується як самих тінеутворень, так і їхніх контурів. Додатковою ознакою активності хронічного процесу є неоднорідність структури вогнищевих тінеутворень.
Про старий неактивний процес свідчать вогнища неправильно-округлої форми різного розміру, при їхній значній інтенсивності та вкрапленні в них вапна і наявності поблизу кальцинатів. Обриси таких вогнищ чіткі, часто вони зливаються докупи. Навколо таких утворень спостерігаються короткі тяжі, які належать до міжчасткових рубців. Поряд із такими тінями можуть бути ділянки локальної емфіземи – тонкостінні різних розмірів пухири. Пристінкова плевра завжди потовщена, а від неї у глибину легеневої паренхіми «вклинюються» плевро-пульмональні рубці. Все перелічене є ознаками стабілізації хронічного вогнищевого туберкульозу.
Отже, розглянуті типи рентгеноморфологічної картини вогнищевого туберкульозу можуть бути виявлені вже при первинному обстеженні хворих. Диференціальна діагностика відразу матиме відповідні труднощі, що визначається належністю процесу до одного із змальованих рентгеноморфологічних типів. Ключі до верифікації цих та інших вогнищевих пневмонічних процесів подаються у наступних підрозділах.