б) механічний гемоліз під час протезування клапанів серця і судин;
в) гемолітично-уремічний синдром.
4 Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну Е.
Найбільш поширеною серед спадкових ГА є спадковий мікросфероцитоз (хвороба Міньковського-Шоффара). Це захворюваня вперше було описано в 1900 г. Міньковським, а в подальшому більш детально - Шоффаром. Аутосомно-домінантне успадкування хвороби, в основі якої лежить генетичний дефект білка спектрину мембрани еритроцита.
Патогенез. Внаслідок підвищеної проникності дефектної мембрани для іонів натрію збільшується вміст води в еритроцитах, вони, на відміну від подвійновгнутих нормальних, набувають сферичної форми, втрачають здатність до деформації при проходженні через вузькі місця кровотоку. Це призводить до сповільнення їх руху в синусах селезінки, відриву частини еритроцитів з утворенням мікросфероцитів (мікросфероцитоз) і швидкого їх руйнування. Такі еритроцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці призводить до гіперплазії клітин її пульпи та збільшення органа.
Клініка. Мікросфероцитоз має класичну клінічну картину ГА із внутрішньоклітинним гемолізом: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Крім цього, наявні спадкові стигми- деформація скелета (куполоподібний череп, високе “готичне” піднебіння, широке перенісся, короткі пальці), аномалія очей, зубів, отосклероз. Анемія зазвичай проявляється у підлітків, іноді у дорослих. Ступінь тяжкості анемії залежить від співвідношення між швидкістю руйнування еритроцитів і регенераційної здатності еритропоезу. Наявність анемії в дитячому віці призводить до порушення розумового і фізичного розвитку. Зазвичай, навіть при досить низьких показниках еритроцитів та Hb, суб’єктивно хворі почувають себе значно краще, ніж при ЗДА. “Не настількі хворі, скільки жовтушні”.
Вираженість жовтяниці залежить, з одного боку, від ступеня руйнування еритроцитів, з іншого – від функціональної здатності печінки зв’язувати білірубін із глюкуроновою кислотою і виділятися із жовчю. Якщо гемоліз не виражений, жовтяниця може бути відсутньою. Внаслідок поєднання жовтяниці із анемією шкіра хворих має лимонно-жовтий колір. Втричі підвищений вміст білірубіну у жовчі (плейохромія) сприяє утворенню камінців у жовчному міхурі. Жовчнокам’яна хвороба з нападами печінкової коліки і розвитком механічної жовтяниці – досить часте ускладнення мікросфероцитозу. У разі латентного перебігу гемолітичної хвороби без вираженої анемії та жовтяниці, але із зменшенням тривалості життя еритроцитів в клінічній картині домінує плейохромія і підвищення виділення стеркобіліногену. В подальшому може розвинутися жовчнокам’яна хвороба і як ускладнення - холестатичний гепатит та цироз печінки.
Спленомегалія при мікросфероцитозі не досягає значного ступеня. На тлі хронічного перебігу ГА під впливом будь-якої інфекції чи струсу може розвинутися гемолітичний криз з різким погіршенням самопочуття, загостренням симптомів хвороби (посилення ступеня тяжкості анемії, жовтяниці, уробілінурії), підвищенням температури тіла.
Одним із небезпечних ускладнень ГА з тяжким перебігом анемії є гіпопластичний криз – тимчасова недостатність еритропоезу тривалістю 7-15 днів. Такі хворі потребують невідкладної допомоги.
Лабораторна діагностика:
різного ступеня тяжкості, частіше помірна, нормохромна анемія (показники Hb та еритроцитів зменшуються паралельно), після гемолітичного кризу анемія посилюється (показники Hb іноді зменшуються до 20-30г/л);
еритроцити мають вигляд мікросфероцитів;
ретикулоцитоз, частіше помірний, відображає ступінь компенсаторного кровотворення в кістковому мозку; після гемолітичної кризи посилюється і відсутній після гіпопластичної кризи; кількість тромбоцитів та лейкоцитів залишається незмінною, лише після кризи –лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом;
білірубінемія (за рахунок непрямого), (підвищення прямого – у разі ЖКХ); нормальні показники можливі при задовільній роботі печінки і незначному гемолізі (не виключають діагнозу ГА);
уробілінурія (ступінь вираженості також залежить від функції печінки);
збільшення виділення стеркобіліногену із калом (темний колір калу – плейозхомія);
збільшення вмісту заліза в сироватці крові;
в мієлограмі – ознаки гіперплазії червоного ростка з еритронормобластичною реакцією – кількість еритрокаріоцитів у кістковому мозку більше 25%; у разі гіпопластичного кризу – еритробластопенія;
осмотична резистентність еритроцитів знижена – початок гемолізу при концентрації хлориду натрію 0,75%, закінчення гемолізу- 0,45% (у здорових - 0,45-0,4 та 0,35 відповідно)
Критерії діагностики: нормохромна анемія, жовтяниця, спленомегалія, мікросфероцити в периферичній крові, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, гіпербілірубінемія ( з перевагою некон’югованої фракції), уробілінурія, багато стеркобіліну у калі, гіперплазія еритроїдного ростка в мієлограмі (перевага еритро- і нормобластів).
Принципи лікування. Єдиним ефективним методом лікування спадкового мікросфероцитозу є спленектомія, після якої сфероцити залишаються, але анемічний синдром ліквідується. Відсутність ефекту від спленектомії свідчить про невідповідність діагнозу або наявність додаткової селезінки. Спленектомія у дітей до 10 років підвищує ризик інфекційних захворюваньї у зв’язку із неповноцінністю імунної системи. Прямими показаннями для проведення спленектомії є такі:
-наявність гемолітичних і гіпопластичних кризів;
- стабільно тяжкий або середній ступінь тяжкості анемії у дітей, що негативно впливає на їх фізичний та розумовий розвиток;
- випадки захворювання, які ускладнені ЖКХ із нападами печінкової коліки і холестатичним гепатитом (у таких випадках паралельно із спленектомією проводять холецистектомію).
У разі тяжкого гемолітичного або гіпопластичного кризу показано переливання еритроцитарної маси.