патологическим увеличением количества тромбоцитов (тромбоцитоз).
Кровяные пластинки или тромбоциты необходимы для поддержания целостности сосудов.
Тромбоциты продуцируют большое количество медиаторов и факторов, оказывающих сосудосуживающее (тромбоксан А) и стимулирующее процесс свертывания крови (пластиночный фактор ПФЗ) действие. Тромбоцитарные кровотечения описаны в гл. 16.8 (см. клинические симптомы).
Определение. Снижение количества тромбоцитов в крови ниже 100 000/мкл (норма: 200 ООО—500 000/мкл). Физиологический диапазон колебаний большой. Спонтанные кровотечения появляются при 50 000 тромбоцитов на мкл. Критическое количество тромбоцитов может быть и другим (или больше, или меньше), так как на появление кровотечения влияет не только их абсолютное количество, но также и скорость уменьшения их количества, их возраст и функциональное состояние. Могут быть случаи, когда при уровне 10 000/мкл отмечаются лишь незначительные кровотечения. Тромбоцитопения является наиболее частым нарушением коагуляции.
Симптомы. Кроме типичных петехий и экхимозов (кровоподтеков, синяков) на коже и слизистых оболочках наблюдаются спонтанные кровотечения из естественных отверстий тела (нос, рот, вульва и т.д.); отмечается анемия. Кроме того, существуют признаки основной болезни, так как до 80% тромбоцитопений являются вторичными заболеваниями.
Результаты лабораторных исследований. Верификация тромбоцитопении посредством подсчета (гл. 4.3.1) при соответствующем оснащении не составляет особого труда. Оценка количества тромбоцитов в мазке крови: норма — больше чем 1 на 20 эритроцитов или 12—20 в иммерсионном поле; сниженное количество - менее, чем
тромбоцит на 20 эритроцитов (измерить несколько раз) или 0—2 тромбоцитов в иммерсионном поле (соответствует < 50 000/мкл). Важна оценка морфологии эритроцитов (сфероциты при аутоиммунном гемолизе, фрагмен- тоциты при коагулопатии потребления). Показаны проведение гемограммы и получение важнейших химических данных (общий белок, мочевина, ферменты печени ит д.), а также теста Кумбса при подозрении на иммунологические нарушения.
В дальнейшем необходимо уточнить, о какой тромбоцитопении идет речь: о первичной или симптоматической (вторичной).
Симптоматическая тромбоцитопения вследствие нарушений образования тромбоцитов
Причины:
риккетсиоэная (Ehrlichia canis) и вирусные инфекции, вакцинация живой вакциной;
токсичные медикаментозные препараты, хлорам- феникол, фенилбутазон, цитостатики и т. д., эстрогенная интоксикация;
недостаток железа, В|2 или фолиевой кислоты, возможно, при применении триметоприм-сульфаниламида (гл. 16.6.12), пшотериоз;
Эстрогены могут оказывать токсическое воздействие на костный мозг, которое вызывает панцитопению, начинающуюся с тромбоцитопенической пурпуры. Речь идет о специфической для собак восприимчивости к эстрогенам, которая появляется как при введении эстрогенов извне, так и при увеличенном образовании их в организме (сертолиома, гиперэстрогенизация). Эстрогены подавляют продуктивность стволовых клеток в костном мозге, блокируют действие эритропоэтина и ускоряют созревание уже дифференцированных клеток, вследствие чего наступает исчерпывание костного мозга и пацито- пения.
Симптомы. Симптомы тяжелее у кобелей, чем у сук. При превышении уровня эстрогенов в 20 раз и выше в течение недели может наступить смерть (шок) из-за массивного кровотечения, септицемии и/или коагулопатии потребления (молниеносное течение). Обычно болезнь имеет три фазы: вначале повышается количество тромбоцитов и гранулоцитов в кровн; затем, почти через 2 нед., количество тромбоцитов снижается до 30 000/мкл, и возникают кровотечения. В течении следующей недели количество тромбоцитов уменьшается до субнормального уровня, что способствует развитию инфекций. Первыми симптомами являются апатия, анорексия и полидипсия, затем кровотечения из естественных отверстий тела и слизистых оболочек. В течении нескольких дней к этому присоединяются кровоизлияния во внутренние органы и внутриполостные кровотечения, анемия и повышение температуры тела.
Верификацця диагноза. Производится на основании анамнеза: например, введение эстрогенов для предотвращения беременности в стадии нидации или, для кобелей, обнаружение опухоли яичка, феминизации или внут- рибрюшной опухоли яичка. Посредством повторяющихся анализов крови можно проследить пофазное развитие болезни до панцитопении н агранулоцитоза. Исследования костного мозга показывают миепоидную гипоплазию. Протромбиновое и частичное тромбопластино- вое время остаются без изменений.
Дифференциальный диагноз. Иммунообусловленная тромбоцитопения, повреждение костного мозга медикаментами (фенилбутазон и т.д.), риккетсиоз (см. раздел
или/и парвовирусы.
Прогноз. Он зависит от типа и степени передозировки эстрогена. Пролонгированные препараты (препараты продленного действия) наиболее токсичные. Медленное восстановление деятельности костного мозга наступает через 30—40 дней. Прогноз всегда следует делать осторожно.
Лечение. Неотложная помощь при тяжелых кровотечениях посредством переливания свежей крови (3—10 мл/ кг). Собаку положить на мягкую подстилку. Существующие источники поступления эстрогенов (опухоли яичек) удалить. Для профилактики инфекций — антибиотики. Костный мозг надо стимулировать посредством анаболических гормонов (гл. 16.3). Далее необходимо вводить цитрат лития, 12 мг/кг 2 р. в день перорально, или карбонат лития, 150—300 мг 2 р. в день перорально, для активации дифференцирования стволовых клеток. Альтернативное лечение: преднизолон, 0,5 мг/кг каждый второй день.
Профилактика. Ограничения в приеме препаратов, содержащих эстрогены.
Идиопатические тромбоцитопении вследствие гипоплазии или аплазии костного мозга
Существуют иммунологические процессы, направленные против мегакариоцитов. В зависимости от того, направлены ли они только против мегакариоцитов, или против всех органов кроветворения, диагностируют тромбоцитопению или панцитопению (гл. 16.6.4).
Верификация диагноза. Посредством исследования костного мозга и кинетики тромбоцитов (время полураспада = 2,5 дня).
Тромбоцитопении вследствие интенсивного разрушения или повышенного потребления
а) Неиммуиологические симптоматические формы
коагулопатия потребления (гл. 16.9), васкулиты;
медикаментозно-токсические причины, уремии;
инфекции (вирусемии, септицемии), воспаления;
опухоли, гемангиосаркомы, гипопротеинемии.
б) Иммунообусловленные симптоматические формы, вызываются антителами к вирусам, медикаментам или иммунным комплексам, особенно при гипотиреозе
постинфекционные состояния (при риккетсиозе), после вакцинации;
Патогенетически могут быть сопоставлены с аутоиммунной анемией. Появляется у сук среднего возраста. Признаки системных заболеваний и спленомегалии отсутствуют. Верификация диагноза представляет сложности, так как специфические тесты проводятся в разных лабораториях и не охватывают все случаи. Поэтому в качестве критериев для дифференциации с нарушениями образования следует рассматривать сопровождающие тромбоцитопению гиперплазию костного мозга и с увеличением числа мегакарциоцитов, нейрофилию и регенеративную анемию.
Прогноз. Осторожный, неопределенный при рецидивах.
Лечение. Тромбоцитопения.
Лечение основной болезни;
В неотложных случаях (гематокрит < 15% и/или число тромбоцитов < 10 000 на 1 мкл) переливание свежей крови, 10 мл/кг, или тромбоцитарного концентрата;
для уменьшения кровотечений необходимо положить собаку на мягкую подстилку (избегать травм);
иммунообусловленные случаи лечить иммуносуп- рессивно.
При иммунообусловленных тромбоцитопениях препаратами выбора являются глюкокортикоиды и винкри- стин. Тем самым должно быть достигнуто торможение фагоцитоза, фракционирование мегакариоцитов (увеличение количества тромбоцитов), укрепление стенок сосудов и уменьшенное образование антител. Вводить преднизолон, 2—4 мг/кг, двумя дозами, до тех пор, пока количество тромбоцитов не достигнет 100 000/мкл, затем дозу уменьшить вдвое, после 2—3 нед. давать каждый второй день и через 8—12 нед. медленно снижать. В случае, если после 2—3 дней лечения количество тромбоцитов не повысилось, вводить винкристин (Oncovin®),
01—0,025 мг/кг, внутривенно, 1 р. в нед. Альтернатива: цитостатики циклофосфамид, азатиоприн (гл. 16.3.3.2). Проведение сплектомии спорно. Она рекомендуется только при неподдающейся лечению тромбоцитопении.
г) Секвестрирование тромбоцитов
Тромбоциты удаляются из кровяного русла (перераспределяются), например, возвращаются обратно в селезенку, но не разрушаются. Нарушения коагуляции небольшие либо отсутствуют. Встречаются при:
Определение. Нарушения первичного гемостаза, которые обусловлены нарушением функции тромбоцитов при их нормальном или повышенном количестве. Речь идет о нарушениях прилипания тромбоцитов, нарушениях агрегации или высвобождения тромбоцитарных факторов. В широком смысле под этим понимаются также патологические изменения структуры сосудов.
Возможными причинами являются: наследственные нарушения адгезии тромбоцитов (коагулопатия Виллеб- ранда, гл. 16.9.4), тромбастения и синдром Элерса-Дан- лоса. Нарушения агрегации или высвобождение тром- боцитарных факторов наблюдаются при уремии и как побочное действие медикаментов. Побочное действие, подавляющее функцию тромбоцитов, оказывают: аспирин, декстран, производные промазина, дипирамидол, нитрофураны и т.д.
Симптомы. Такие же, как и при тромб оцитопении.
Верификация диагноза. Производится методом исключения. Обычные тесты на свертывание крови и количество тромбоцитов в норме. Тесты на время кровотечения из раны и на время ретракции сгустка крови дают отклонения. Обработку таких случаев лучше проводить совместно с гематологами.
Дифференциальный диагноз. Диспротеинемии, такие как моноклональная гаммапатия (миеломная болезнь, плазмоцитома — см. гл. 17.2.1.3), уменьшают агрегацию тромбоцитов.
Лечение. Лечение направлено на устранение причины заболевания.