Цитокинотерапия рекомбинантньгм интерлейкином 2 (Ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С
Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова
Владивостокский государственный медицинский университет
Изучена эффективность применения рекомбинантного интерлейкина 2 (препарата Ронколейки-на) при хронических вирусных гепатитах С на основании клинико-лабораторных параметров и концентрации цитокинов в сыворотке крови и биоптатах печени. Установлено значительное увеличение концентрации интерлейкинов 1а и 4, фактора некроза опухоли а и снижение содержания интерферона-гамма в исследуемых средах в период обострения болезни. На фоне лечения Ронколейкином имелась достоверная тенденция к нормализации уровней цитокинов по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы, в терапию которых не был включен Ронколей-кин. При этом клинические и лабораторные критерии, включая биохимические тесты, также претерпевали более быстрое обратное развитие у больных, леченных Ронколейкином. Таким образом, доказана клинико-лабораторная эффективность использования Ронколейкина в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С с учетом иммунологических показателей.
Вирусный гепатит С является одной из актуальных медико-социальных проблем современной гепатологии. Способность возбудителя гепатита С оказывать прямое цитопатическое действие на ге-патоциты, его репликация в моноцитах и макрофагах часто приводят к развитию первично-хронического течения гепатита, трансформации в цирроз и первичную гепатокарциному [6, 9]. Поэтому при лечении больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) врач сталкивается сразу с несколькими проблемами, такими, как: незаметное начало болезни, латентное течение острых форм, отсутствие выраженных клинических симптомов гепатита на фоне длительного повышения уровня аминотрансфераз, позднее выявление специфических анти-ИСУ, присутствие вторичной иммунной недостаточности [10, 13].
Общепринятая продолжительная терапия интерфероном, обладающим выраженной противовирусной и иммуномодулирующей активностью, не всегда оказывается эффективной, нередко отмечается непереносимость препарата. Из-за побочных эффектов стабильные положительные результаты лечения интерфероном составляют не более 20-25 % [15]. Кроме этого, длительные курсы интерферонотерапии малодоступны из-за высокой стоимости лечения. В связи с этим, в настоящее время проводится активный поиск альтернативной терапии препаратами, обладающими иммунокорригирующим действием в лечении
больных ХВГ [3, 10].
Известно, что функциональное состояние иммунной системы организма играет большую роль в развитии инфекционного процесса, который в свою очередь действует угнетающе на иммунную систему организма, нарушая регуляцию иммунных реакций [3]. Дисфункция иммунитета имеет большое значение в патогенезе инфекционных заболеваний, и это особенно касается системы мо-нонуклеарных фагоцитов (СМФ), играющих важную роль в поддержании гомеостаза организма. В печени данная система представлена синусоидны-ми, или непаренхиматозными, клетками, а именно — эндотелиальными клетками синусоидов, звездчатыми клетками Ито и купферовскими клетками печени [9]. Синусоидные клетки являются непременными участниками воспалительных реакций, что обусловлено выработкой этими клетками цитокинов. Мишенью «цитокиновой атаки» служат преимущественно гепатоциты, которые также экспрессируют провоспалительные цитокины [8, 11]. Мигрирующие лимфоциты и циркулирующие макрофаги «прилипают» к синусоидальному эпителию и могут проникать в паренхиматозное пространство. Они дополнительно высвобождают провоспалительные цитокины и обладающие повреждающим действием химические радикалы, вызывая локальное скопление потенциальных патогенов. Исходно воспаление паренхимы печени является результатом цитокин-опосредуемой активации синусоидальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, дальнейшего локального высвобождения провоспалитель-ных цитокинов и мобилизации циркулирующих лейкоцитов [5].
В связи с этим, наше внимание привлек реком-бинантный (полученный методом генной инженерии) интерлейкин 2 (IL-2) — препарат Ронколей-кин («Биотех», Санкт-Петербург). Известно, что при напряжении биологических систем адаптации в ответ на воздействие инфекционных агентов цитокиновая сеть резко активируется, что вызывает временный или постоянный дефицит продукции некоторых цитокинов, происходит их потребление, в частности IL-2 — фактора роста и дифференци-ровки Т-лимфоцитов и NK-клеток. На другие типы клеток IL-2 оказывает действие, опосредованное другими цитокинами [7, 14]. Спектр биологических эффектов IL-2 объясняет повышенное внимание специалистов к рекомбинантным препаратам этого цитокина как потенциальным средствам иммунотерапии различных вариантов вторичной иммунной недостаточности [2, 4]. Обсуждая возможность использования IL-2 в целях иммунотерапии, необходимо подчеркнуть, что применение данного цитокина не только восстанавливает количественный состав иммунокомпетентных клеток (на уровне клеток-предшественников), но и увеличивает их функциональную активность: цитотоксичность специфических и естественных киллеров, а также активированных моноцитов; способность различных клеток к синтезу цитокинов, способность активированных плазматических клеток секретиро-вать иммуноглобулины и, наконец, устойчивость клеток к программированной клеточной гибели — апоптозу [1, 12].
Целью настоящего исследования явилось изучение содержания интерлейкина 1a (IL-1a), ин-терлейкина 4 (IL-4), гамма-интерферона (IFNy) и фактора некроза опухоли a (TNFa) в сыворотке крови и биоптатах печени больных ХВГС при лечении Ронколейкином. Исследование уровней данных показателей в сыворотке крови и биоптатах печени проводили методом твердофазного ИФА с помощью диагностических наборов (R&D Diagnostics Inc., USA) с чувствительностью 1 пг/мл.
Под нашим наблюдением находился 81 больной ХВГС в возрасте от 17 до 43 лет. Среди больных преобладали мужчины в возрасте от 19 до 35 лет. Длительность заболевания (по данным эпидемиологического анамнеза) составляла от 6 до 120 мес. Диагноз «ХВГС» был подтвержден совокупностью диагностических критериев: биохимических показателей функции печени, наличием антител к cor-и ns-4 антигенам вируса, выявлением РНК вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР). У 35 больных диагноз был дополнительно документирован на основании результатов морфологического изучения прижизненных биоптатов печени. Всем больным проводили общепринятую патогенетическую терапию, на фоне которой пациенты первой группы (41 человек) получали Ронколей-кин. Данный препарат вводили по 500 000 ЕД, растворенных в 400 мл физиологического раствора, совместно с 8 мл 10 %-ного раствора альбумина, внутривенно медленно (в течение 4 ч) два раза в неделю. Курс лечения составлял 8 нед. (2 мес.). Ронколейкин использовали в качестве средства монотерапии. Переносимость препарата была удовлетворительной. Лишь у 14 % больных отмечали кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр с последующей ее нормализацией и у 24 % больных в процессе лечения наблюдали кратковременную эйфорию после введения препарата, что объясняется его ноотропным эффектом. Контрольную группу составили 40 больных (вторая группа), в терапию которых не был включен Ронколейкин. Тестирование параметров иммунореактивности проводили до введения препарата и после 6-8-го введения. Биохимические показатели контролировали еженедельно. В процессе лечения проводили регулярное объективное обследование больных.
Под влиянием проводимой терапии быстрее исчезали жалобы и происходила ранняя положительная динамика клинических проявлений гепатита среди больных первой группы, леченных Ронколейкином, по сравнению с аналогичным действием терапии группе контроля (рис. 1).
Основным результатом, свидетельствующим об эффективности препарата, оказалась нормализация биохимических показателей функциональной активности печени по критериям выраженности цитолиза гепатоцитов, холестаза и повреждения митохондрий гепатоцитов (табл. 1).
Нормализация биохимических показателей соотносилась с исчезновением клинических симптомов и негативацией обнаружения РНК вируса в полимеразной цепной реакции у 60 % больных через 2 мес. после окончания лечения и у 80 % — через 6 мес. Максимально выраженный положительный эффект достигался к 6-8-му введению препарата. При этом у большинства больных к этому сроку исчезали анти-HCV IgM (76 %). Лишь у 10 % сохранялась репликативная активность ВГС, по данным ПЦР, через год.
Содержание TNFa в сыворотке крови больных в обеих исследуемых группах до лечения Ронко-лейкином было повышено и составляло: в первой группе — 20,21 ± 0,7 пг/мл и во второй — 21,6 ± 1,1 пг/мл, что достоверно отличалось от нормы — 4,27 ± 1,23 пг/мл, Р < 0,01. На фоне проводимой терапии Ронколейкином уровень исследуемого цитокина в первой группе больных снизился в два раза (до 9,54 ± 1,3 пг/мл), в отличие от второй группы, где он оставался достоверно повышенным по сравнению с первой группой (17,8 ± 1,5 пг/мл, Р < 0,01) (табл. 2). При этом обращает на себя внимание высокий уровень содержания TNFa в био-птатах печени до лечения Ронколейкином (33,56 ± 2,7 пг/мл) и достоверное его снижение на фоне лечения по сравнению с результатами исследования во второй группе (22,23 ±0,8 пг/мл против 29,27 ± 1,3 пг/мл соответственно, Р < 0,05) (рис. 2). Увеличение концентрации IL-1a наблюдалось в обеих исследуемых группах по сравнению с аналогичными показателями у здоровых. Терапия Ронколейкином приводила к значительному снижению его уровня, не достигая, однако, показателей нормы. Во второй группе (без лечения Ронколейкином) тенденция к снижению показателей не наблюдалась (см. табл. 2). Кроме того, наблюдалось увеличение концентрации IL-1 a в биоптатах печени в период обострения болезни (11,44 ± 1,86 пг/мл) — при достоверном его снижении в группе больных, леченных Ронколейкином (5,12 ± 1,3 пг/мл, Р < 0,01) (см. рис. 2).
Динамика IL-4 свидетельствует об увеличении содержания этого цитокина почти в три раза в сыворотке больных ХВГС обеих исследуемых групп (9,8 ± 0,5 и 9,3 ± 0,7 пг/мл соответственно, при норме — 3,24 ± 0,44 пг/мл, Р < 0,01) и достоверном его снижении при лечении Ронколейкином по сравнению с с аналогичными показателями в контрольной группе (см. табл. 2). Установлено существенное снижение IFNy у больных с ХВГС в период обострения болезни. Ронколейкин положительно зарекомендовал себя в усилении синтеза IFNy. В группе больных, леченных Ронколейкином, уровень IFNy возрастал в 4 раза (10,8 ± 1,3 пг/мл), не достигая, однако, нормальных величин (14,31 ± 1,7 пг/мл, Р < 0,05). В то же время у пациентов, получавших только симптоматическую терапию, уровень IFNy практически не изменился — 4,1 ± 1,7 и 5,3 ± 1,4 пг/мл соответственно, Р > 0,1 (см. табл. 2).
Особый интерес, на наш взгляд, имеет изучение местной продукции цитокинов в динамике заболевания. Полученные результаты свидетельствуют об их усиленной продукции, в том числе, и клетками печени. Лишь уровень IFNy был крайне низким и составил до лечения 1,3 ± 0,3 пг/мл. В динамике болезни уровень данных регуляторных пептидов зависел от терапии (см. рис. 2).
Таким образом, у всех больных ХВГС в период обострения болезни наблюдалось стойкое повышение содержания про- и противоспалительных цитокинов как в сыворотке крови, так и в биопта-тах печени. Избыточное содержание цитокинов определяет продолжение развития тяжелых воспалительных процессов и нарушение механизмов элиминации возбудителя, а также преобладание процессов фиброгенеза у больных с ХВГС. Это, на наш взгляд, является следствием дисбаланса ци-токиновой системы. Клиническая эффективность применения рекомбинантного 1Ъ-2 (Ронколейки-на) доказана достоверно более быстрым регрессом основных симптомов болезни и нормализацией биохимических параметров крови, отражающих функцию печени, что косвенно указывает на контролирующую роль цитокинов в динамике клинических и лабораторных критериев выздоровления. Статистически достоверная тенденция к нормализации содержания цитокинов у больных с ХВГС подтверждает иммуномодулирующий эффект монотерапии Ронколейкином.
Кроме этого, изменение уровня как провоспали-тельных, так и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и биоптатах печени может иметь важное диагностическое и прогностическое значение и требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА:
Егорова В.Н., Смирнов М.Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина — рекомбинантного интерлейкина 2 человека // Terra Medica. — 1999. — № 2. — С. 15-17.
Вашакидзе Э., Гегешидзе Т. TNF-a и IL-1a C больных с хроническим гепатитом С при лечении пэгинтроном и ребетолом // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Т. 12, № 1 (Приложение). — С. 25.
Карпов В.В. Хронический гепатит С // Иммупатол. аллергол. инфектол. — 2000. — № 2. — С. 55-74.
Крель П.Е., Игнатова Т.М., Апроссина З.Г. и др. Опыт лечения хронического гепатита С интерфероном-альфа 2b — человеческим лейкоцитарным интерфероном и комплексом цитокинов // Клин.фармакол. терапия. — 1996. — № 1. — С. 24-27.
Логинов А.С., Царегородцева Т.М. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер.арх. — 2001. — № 2. — С. 17-20.
Майер К. Гепатит и последствия гепатита. — М.: Гэотар-Медицина, 1999. —
196 с.
Насонов Е.Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — Т. 9, № 3 (Приложение). — С. 43-47.
Сек Ок Сун, Шапиро И.Я. Цитокиновый статус при различных вариантах течения цирроза печени // Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Т. 12, № 1 (Приложение). — С. 28.
AndusТ.,Bauer I. Molecular biology of hepatitis C viruses: Implications for diagnosis, development and control of viral disease // Hepatology. — 1991. — № 13. — Р. 364.
Huang Y.S., Chan C.V., Lee S.D. Genetic organization and diversity of the hepatitis C virus // J. Clin. Microbiol. — 1999. — Vol. 62, № 6. —С. 327-333.
Estebahn J.L., Genesca J., Alter H.J. Hepatitis C: molecular biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features and prevention // Progress in Liver Disease. — 1996. — Chapter 12. — P. 253-282.
Fried M.W., Hoofnagle J.H. Therapy of hepatitis C // Semin. Liver Dis. — 1995. — Vol. 15, № 1. — P. 82-91.
Lampinen M., Hakansson L., Veng P. Interleukin-2 inhibits eosinophil migration but it is counteracted by IL-5 priming // Clin. Exp. Allegry. — 2001. — № 3. —Р. 249-258.
Thomas H.C., Waters L.A. Future approaches to treatment of chronic hepatitis B and hepatitis C virus infection // J. Virul. Hepat. — 1997. — Vol. 4, № 2. —