ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного обучения, Санкт-Петербург
Целью работы было изучение роли местного иммунитета в патогенезе непереносимости стоматологических конструкционных материалов (НСКМ). Полученные результаты показали, что НСКМ не опосредована аллергической реакцией немедленного типа, а вероятно развивается по цито- токсическому типу. Выявлено усиление местного иммунного ответа, включая синтез провоспали- тельных цитокинов, э1дА и повышенную продукцию С3а. Субъективные и особенно объективные признаки НКСМ сопровождались изменением уровней про- и противовоспалительных цитокинов (К-8, ^N7, И-4, И-10), а также гиперактивацией системы комплемента, компоненты которого могут иметь существенное значение в патогенезе заболевания, учитывая их провоспалительные, анафила- токсические и цитотоксические свойства. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 2. С. 47-50.)
Непереносимость стоматологических конструкционных материалов (НСКМ) представляет собой серьезную клиническую проблему в связи с полиэтиологичностью и сложностью биологических процессов, составляющих ее суть [1, 2, 3,
8, 14]. Частота НСКМ по разным источникам составляет 1,7 %-12,3 % от числа обратившихся в клинику ортопедической стоматологии [1, 2, 7].
По данным отечественной и зарубежной литературы, НСКМ — многофакторный процесс, развитие которого определяется состоянием и взаимодействием иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма, однако, прежде всего, связанный с дезинтеграцией общих и местных иммунных механизмов [1, 2, 11, 12, 13]. Любая слизистая оболочка является частью или функциональным органом внутриэпителиальной иммунной системы (ВЭИС) и одной из наиболее реактивных зон организма [4, 9, 10, 11]. Являясь входными воротами для множества антигенов, слизистая оболочка полости рта (СОР) осуществляет гуморальные и клеточные реакции, обеспечивающие функциональное единство всей иммунной системы организма. В эпителиальном пласте слизистой оболочки, подслизистом слое находятся клеточные элементы, гуморальные факторы, которые способны вполне автономно реагировать (распознавать, перерабатывать, элиминировать через специфические и неспецифические механизмы) на разнообразные антигены, механические, химические и другие воздействия. При протезировании на ткань протезного ложа и организм в целом влияют механические, химико-токсические, гальванические, микробные факторы с развитием субъективных и/или объективных признаков воспаления [1, 2, 3]. Напряженность реакции возрастает при действии нескольких факторов и зависит от иммунологического состояния организма. Иммунологические исследования периферической крови и экскретов ротовой полости подтверждают это положение.
Вместе с тем, в настоящее время в клиническое понятие НСКМ включены (из-за общности клинических симптомов, особенно местных проявлений), самые различные заболевания СОР, что свидетельствует о недостаточном знании этиологии и патогенеза непереносимости.
Целью настоящей работы было изучение роли факторов местной иммунореактивности в патогенезе НСКМ.
Всего было обследовано 102 человека. Контрольная группа состояла из 27 санированных практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 30 лет без ортопедических конструкций в полости рта. Среди пациентов с ортопедическими конструкциями в полости рта было 18 человек в возрасте от 34 до 60 лет без жалоб и явлений НСКМ и 57 человек в возрасте от 45 до 70 лет с НСКМ, развившейся после замещения дефектов зубных рядов съемными и несъемными ортопедическими конструкциями.
Клинические методы исследования включали в себя: сбор анамнеза жизни и заболевания; осмотр органов и тканей полости рта; выявление морфологических изменений СОР; оценку качества протезных конструкций.
Проведены внутриротовые эпимукозные аллергологические тесты (ЭАТ) со стоматологическими конструкционными материалами (СКМ) вне периода обострения НСКМ, при отсутствии острых инфекционных заболеваний. Для тестов использовали образцы пластмасс и сплавов металлов, имеющих вид плоского диска толщиной 2 мм и диаметром не менее 1,5 см, которые фиксировали на слизистой оболочке щек. Результаты пробы оценивали спустя 2 часа визуально и методом компьютерной биомикроскопии по состоянию микроциркуляции в месте контакта со СКМ. Любые изменения со стороны микро- циркуляторного русла, а именно: структурные и функциональные изменения микрососудов, изменения характера кровотока, мутность капилляроскопического фона — расценивали как положительную реакцию на исследуемый СКМ. Отсутствие качественных и количественных изменений микроциркуляции при постановке пробы свидетельствовало об отрицательном результате теста.
Для исследования местных защитных факторов использовали смешанную слюну. Забор слюны у пациентов проводили в первой половине дня до приема пищи и чистки зубов в течение десяти минут в стерильную пробирку с помощью одноразовой пипетки. В смешанной слюне определяли уровни IgG, IgM, IgA, sIgA, IgE иммуноферментным методом (ИФМ) реагентами ООО «Полигност»; уровни специфических IgE-антител к металлам (золоту, кобальту, хрому, никелю, меди, палладию) — тест-системами «Doctor Fooke» (Германия); IL-8, IL-4, IL-10, IFNy, C3a компонент—реагентами ООО «Цитокин».
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0.
Больные с НСКМ предъявляли жалобы на отечность, жжение СОР, гипо- или гиперсаливацию, появление которых совпадало с последним протезированием. 75% больных отмечали ухудшение и общего самочувствия. В 70 % случаев наблюдалось обострение соматической патологии, угнетенное психо-эмоциональное состояние.
Известно, что преобладание общих реакций организма над местными проявлениями непереносимости или же отсутствие последних может вызывать значительные трудности в установлении этиологии НСКМ [1, 2]. Поэтому одним из критериев для постановки диагноза НСКМ и уточнения ее природы являются результаты аллергологических проб со СКМ.
Самый высокий процент положительных реакций у пациентов с НСКМ при проведении внут- риротовых ЭАТ с СКМ выявлен на образцы стали (12,5 %) и акриловых пластмасс, изготовленных из «Фторакса» (27,5 %). Положительный ЭАТ только с одним из образцов СКМ наблюдался в 31,7 % случаев. У 38 пациентов (66,6 %) выявлена положительная реакция на несколько СКМ, у 1 больного обнаружена непереносимость всех СКМ. Таким образом, у всех обследованных больных выявлялись положительные пробы с образцами СКМ, причем в большинстве случаев была реакция на несколько материалов.
Однако ни в одном образце смешанной слюны, взятом у обследованных больных с НСКМ, не выявлено увеличения уровня общего IgE. Только у нескольких человек с положительным ЭАТ на сплавы металлов, используемых для протезирования, были определены в крайне низких титрах IgE к золоту и меди. Следовательно, воспаление СОР при НСКМ нельзя отнести к аллергической реакции немедленного типа. Возможно, в формировании повышенной чувствительности к СКМ имеют значение II и/или III типы гиперчувствительности, в соответствии с классификацией H. Gell и R. Coombs (1969). Поэтому в смешанной слюне пациентов исследовали содержание иммуноглобулинов, С3а компонента комплемента, про- и противовоспалительных цитокинов.
Статистически достоверных различий в содержании иммуноглобулинов, цитокинов и С3а в смешанной слюне здоровых людей (1-я группа) и пациентов с ортопедическими конструкциями в полости рта без жалоб и явлений НСКМ (2-я группа) не обнаружено, что подтверждает отсутствие воспаления в СОР (табл. 1 и 2). При этом установлена корреляция между содержанием sIgA и IgA у обследованных лиц 1-й и 2-й групп (г = 0,76, р < 0,05).
У больных 3-й группы с НКСМ статистически достоверно повышались уровни sIgA (см. табл. 1), IL-8 и С3а компонента комплемента (см. табл. 2), что подтверждает наличие воспалительной реакции в полости рта. Известно, что С3а компонент комплемента является не только «свидетелем» повышенной активации системы комплемента, но и анафилатоксином и, в меньшей мере, хемоаттрак- тантом. За счет этих свойств он может усиливать воспалительный процесс и приводить к повышенному выделению вазоактивных веществ, которые могут определять клиническую симптоматику, похожую на аллергическую реакцию.
Уровень противовоспалительного цитокина IL-4 (см. табл. 2) достоверно не увеличивался, что указывает на возможность хронизации воспалительного процесса в СОР. У лиц 3-й группы с НСКМ также имелась корреляция между содержанием sIgA и IgA (г = 0,79, р < 0,05).
Учитывая полученные результаты, было изучено содержание противовоспалительного цито- кина ^-10. Больные с НСКМ в соответствии с клинической картиной были разделены на две группы. В первую вошли больные без видимых клинических изменений СОР с синдромом ротового жжения (СРЖ), а во вторую — имеющие и объективные симптомы НСКМ, часто называемые контактным аллергическим стоматитом (КАС).
Установлено, что у больных без воспалительных изменений СОР с СРЖ достоверно повышался только уровень ^-8 и имелась
Примечание. Концентрация всех иммуноглобулинов дана в мкг/мл; * — достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы.
Примечание. Концентрация всех цитокинов дана в пг/мл, С3а — в нг/мл; * — достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы.
Примечание. Концентрация всех цитокинов дана в пг/мл, С3а — в нг/мл; * — достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы.
слабая, но достоверная обратная корреляционная связь между ^-8 и ^-10 (г = -0,31, р < 0,05). Возможно, противовоспалительный цитокин ^-10 сдерживал продукцию ^-8. При КАС были достоверно повышены по сравнению с контролем ^-8, 1Ъ-10 и С3а. Можно предположить, что образование локальных иммунных комплексов стимулировало макрофаги к выработке ^-10 [5]. В свою очередь, ^-10 мог ингибировать активность нейтрофилов и макрофагов, и, таким образом, препятствовать их участию в реализации острого воспаления, что способствовало его переходу в хроническое. Вместе с тем, как иммунные комплексы, так и наличие постоянного повреждающего ткани СОР фактора в виде протезных конструкций активировали систему комплемента. Об этом свидетельствует повышение уровня С3а-компонента в образцах слюны больных с КАС. Анафилатоксические, хемоаттрак- тантные, цитотоксические свойства активных компонентов системы комплемента усиливали провоспалительный эффект соответствующих цитокинов, способствовали хроническому течению воспаления СОР. Сопоставление признаков гиперактивации системы комплемента, отсутствия повышенного синтеза №N7 и ^-4 позволяет высказать предположение, что основным механизмом повреждения и воспаления СОР при НСКМ является именно гиперактивация системы комплемента. При этом образование комплекса мембранной атаки может быть фактором, дополнительно повреждающим СОР у больных с НСКМ.
При НСКМ имеет значение повышенная чувствительность к СКМ, которая развивается, по-видимому, по цитотоксическому типу, так как не обнаружено существенного повышения уровня ^Е-антител, опосредующих аллергическую реакцию немедленного типа, в смешанной слюне.
У больных НСКМ активирован местный иммунный ответ, о чем свидетельствует усиленный синтез провоспалительных цитокинов, sIgА и повышенное содержание С3а компонента комплемента.
При наличии субъективных и выраженных объективных признаков НСКМ имеет место нарушение соотношения синтеза про- и противовоспалительных цитокинов (^-8, №N7, ^-4, ^-10), а также гиперактивация системы комплемента, действие компонентов которого в генезе клинических симптомов НСКМ определяется их провоспалительны- ми, анафилатоксическими и цитотоксически- ми свойствами.
ЛИТЕРАТУРА
Гожая Л.Д. Аллергические и токсико-химические стоматиты, обусловленные 8. Hochman N. Hypersensitivity to methyl methacrylate: mode of treatment // J.
материалами зубных протезов: Метод. пособие для врачей-стоматологов — Prosthet. Dent. — 1997. — Vol. 77, № 1. — P. 93-96.
М., 2000. — 31 с. 9. Kalish R.S. Allergy. — Philadelphia; London etc.: W.B. Sauders Company,
Жолудев С.Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непе- 1997. — P. 603-619.
реносимости акриловых зубных протезов. — Автореф. дисс. ... д-ра мед. 10. Pastore S., Cavani A., Girolomoni G. Epidermal cytokine and neuronal peptide
наук. — Екатеринбург, 1998. — 41 с. modulation of contact hypersensitiv'ty reactions // Immunopharmacology. —
Непреева А.В. Влияние материалов зубных протезов на органы, ткани и среды 1996. — Vol. 31, № 2-3. — Р. 117-130.
организма (экспериментально-клиническое исследование). — Автореф. 11. StrobelS. Oral tolerance, systemic immunoregulation, and autoimmunity // Ann.
дисс. ... канд. мед. наук. — Омск, 1996. — 15 с. N. Y. Acad. Sci. — 2002. — Vol. 958. — Р. 47-58.
Паттерсон Р. Аллергические болезни: Диагностика и лечение: Пер. с англ. — 12.Sugawara S., Uehara A., Tamai R., Takada H. Innate immune responses in oral
М., 20°°. — С. 429-439. mucosa // J. Endotoxin Res. — 2002. — Vol. 8, № 6. — Р. 465-468.
Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А. Иммунные комплексы и цитокины // Мед. 13. Tosti A., Piraccini B.M., Peluso A.M. Contact and irritant stomatitis // Semin.
иммунол. — 1999. — Т. 1, № 1-2. — С. 27-36. Cutan. Med. Surg. — 1997. — Vol. 16, № 4. — Р. 314-319.
Axell T. Hypersensitivity of the oral mucosa: clinics and pathology // Acta. 14. Wiltshire W.A. Allergies to dental materials // Quintessence Int. — 1996. —
Odontol. Scand. — 2001. — Vol. 59, № 5. — Р. 315-319. Vol. 27, № 8. P. 513-520.
The aim of the investigation was to study a role of local immunity in the pathogenesis of intolerance to stomatological constructional materials (ISCM). The results obtained showed that ISCM is probably mediated by immunological reactions of cytotoxic type but not by immediate type allergic reaction. Local immune response activation, including synthesis of proinflammatory cytokines, sIgA and the increased production of C3a was revealed. The subjective and especially objective features of ISCM were accompanied by changed levels of pro- and anti-inflammatory cytokines (IL-8, IFNy, IL-4, IL-10), and also a hyper-activation of complement system, whose components can be important in the pathogenesis of the disease, taking into account their proinflammatory, anaphylotoxic and cytotoxic properties. (Cytokines and Inflammation. 2006. Vol. 5, № 2. P. 47-50.)
Key words: intolerance to stomatological constructional materials, allergic reaction,