Астраханская государственная медицинская академия, г. Астрахань
Среди частых причин перитонита, в том числе послеоперационного, и его осложнений выступает острый холецистит (ОХ) [3, 4, 8]. В структуре летальности ОХ составляет 3,4 %, достигая у больных пожилого и старческого возраста 20-25 % после неотложных вмешательств [3, 8]. Высокая частота неблагоприятных исходов обусловлена синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ), приводящим к развитию полиорганной недостаточности.
Согласно современным взглядам на проблему воспаления, в основе клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), в том числе при ОХ, лежит образование большого количества биологически активных веществ — ци- токинов, оказывающих патогенное влияние на эндотелий, что нарушает микроциркуляцию и увеличивает проницаемость микрососудов, в частности стенки тонкой кишки при осложненном течении (перитоните). Указанные нарушения приводят к развитию энтеральной недостаточности (вторично), являющейся основным звеном в патогенезе СЭИ и запуску цитокинового механизма воспаления при абдоминальном сепсисе, в частности при его гепатобилиарной форме [1, 5, 7].
В связи с этим представляется важным поиск корреляционных связей между основными маркерами эндотоксикоза (лейкоцитарным и диагностическим индексами интоксикации (ЛИИ, ДИИ), молекулами средней массы, миоглобином, пара- мецийным тестом (ПТ), продуктами перекисно- го окисления липидов, суммарными функциями печени и почек) с одной стороны, и ведущими про- и противовоспалительными цитокинами — с другой, с целью улучшения диагностики и эффективности проводимого лечения (хирургической детоксикации) у больных с осложненными формами ОХ.
Материалом для изучения послужили результаты обследования и лечения 245 больных с различными формами ОХ: простого, обтурационного и с желтухой. Исследование носило мультицентрический характер с выделением нескольких групп сравнения по формам ОХ, степени СЭИ, характеру и объему оперативного пособия, методам диагностики и лечения. Та
ким образом, исследование было контролируемым, а также рандомизированным по основным количественным и качественным показателям. Исследование являлось проспективным и частично ретроспективным.
Преобладали больные с острым обтурационным холециститом — 142 (58 %), из них большинство с деструктивными формами — флегмонозным холециститом 82 (57,7 %) и гангренозным 43 пациента (30,3%). Кроме этого, рассматривались больные ОХ с желтухой — 81 (33 %). Различные варианты холецистостомии выполнены 58 пациентам (23,7 %), остальным 185 больным (75,5 %) выполнены радикальные операции —холецистэктомия с дренированием и коррекцией патологии холедоха. Чаще всего выполнялась холецистэктомия с дренированием холедоха через культю пузырного протока у 105 больных (42,9 %).
В возрастном аспекте: больные моложе 60 лет составили
%, старше 60 лет — 53,1 %, старше 80 лет — 9,4 %.
Для проведения контролируемого исследования все 245 больных с различными формами ОХ и разной степенью СЭИ были разделены на две группы: основную — 157, и контрольную — 88 больных; с той же целью выделены подгруппы по степени эндотоксикоза и методам лечения (табл. 1).
Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов, а также определяли концентрацию миоглобина в сыворотке крови, концентрацию олигопептидов средней массы (МСМ), уровни продуктов перекисно- го окисления липидов (ППОЛ): малонового диальдегида (МДА), гидроперекисей (ГП), диеновых конъюгатов (ДК); время ПТ. Анализ сыворотки крови проводили в динамике на 1-2-е, 5-6-е и 8-10-е сутки. Производили расчет ЛИИ по Кальф-Калифу (1941). Суммарную оценку функциональных изменений печени и почек осуществляли с помощью эмпирически составленной математической формулы (Д.Л. Пиковский, Г.И. Жидовинов, 1970). Для улучшения диагностики эндотоксикоза использовали диагностический индекс интоксикации (ДИИ) [2].
Определение концентрации сывороточных цитокинов осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Нормальные показатели цитокинов исследованы у 30 практически здоровых доноров.
Установлено, что клинические проявления СЭИ при ОХ различаются по степени тяжести и по срокам послеоперационного периода в зависимости от применяемого комплекса лечения. Клинические признаки могут быть использованы для оценки исходной тяжести и динамики течения эндотоксикоза. Однако важное место в диагностике эндогенной интоксикации, ее тяжести и динамики, а также в оценке эффективности лечения принадлежит лабораторным маркерам эндотоксикоза, которые позволяют объективизировать состояние гомеостаза. Проведенный статистический анализ полученных данных позволил выявить значимость каждого из 21 маркера крови, использованных для оценки степени тяжести СЭИ и его динамики (табл. 2). При распределении больных
Установлено, что большинство показателей может быть использовано для объективизации исходных нарушений гомеостаза и в качестве классификационных критериев СЭИ и ССВО при ОХ. Оценивая исходные показатели СЭИ, а также проанализировав их изменения в динамике при различной степени эндотоксикоза в зависимости от выбранной схемы лечения, мы пришли к выводу, что наибольшей информативностью обладают: уровень миоглобина, ПТ, гидроперекиси, суммарная функция печени и почек, а также ДИИ. Изменение этих показателей значительно выражено у больных контрольной группы в 1—2-е сутки послеоперационного периода при декомпенсирован- ной стадии (III) эндотоксикоза, что связано с запоздалым хирургическим лечением последнего и развитием гнойно-воспалительных осложнений.
Использование этих тестов в комплексе с клиническими данными позволяет дифференцировать степень тяжести СЭИ, стадию ССВО, оценивать динамику течения заболевания и эффективность проводимого лечения, прогнозировать развитие интра- и экстраабдоминальных осложнений.
Ввиду того, что наиболее часто прогрессирование ССВО, развитие абдоминального сепсиса и ин- тра- и экстраабдоминальных осложнений наблюдается у больных с осложненным ОХ при деком- пенсированной стадии эндотоксикоза, у 109 (44,4 %) больных данной подгруппы, в зависимости от лечебной тактики, проведено исследование в сыворотке крови содержания ведущих регуляторных цитокинов (TNFa, ^-1р, №N7, ^-10) (табл. 3).
Установлено, что деструктивный осложненный ОХ характеризуется накоплением в кровотоке избыточных количеств регуляторных цитоки- нов с разнонаправленными эффектами, причем их пик (TNFa — 136 ± 32,5 пкг/мл, 1Ъ-1 в — 469,4 ± 23,2 пкг/мл, №N7 — 160,3 ± 26,2, ^-10 —
± 5,1 пкг/мл) отмечается в раннем послеоперационном периоде (1-2-е сутки), что приводит к запуску патологического механизма системной воспалительной реакции («цитокиновой бури») и альтернативному изменению органов и систем организма с развитием полиорганной несостоятельности, абдоминального сепсиса и гнойно-септических осложнений. В свою очередь, сохранение высоких концентраций исследуемых цитокинов на 8-10-е сутки подтверждало ранее установленный факт неэффективности лечения больных в контрольной группе. Общая послеоперационная летальность составила 2,9 %.
Кроме этого, проведен поиск корреляционных связей между основными лабораторными маркерами эндотоксикоза и ведущими регуляторными цитокинами. Обнаружены прямые и обратные корреляционные связи различной силы (сильной, средней) между ЛИИ, МСМ, ПТ, миоглобином, ППОЛ, суммарными функциями печени и почек, ДИИ и TNFa, №N7, ^-10 и преимущественно слабой силы — с ^-1р.
Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что цитокины TNFa, №N7 и ^-10 участвуют в реализации системного воспалительного ответа и развития абдоминального сепсиса при осложненном ОХ. Определение в сыворотке крови концентраций TNFa, №N7 ^-10 в качестве маркеров воспаления в комплексе с лабораторными тестами и клиническими данными позволяет в ранние сроки послеоперационного периода(1-2-е сутки)у больных ОХ прогнозировать течение заболевания (развитие сепсиса, полиорганной несостоятельности), эффективность проводимого лечения, развитие воспалительных осложнений.
50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Триада-Х 2004. — 752 с.
Аль-Аудат Незар Ахмед. Синдром эндогенной интоксикации при остром холецистите (клиника, диагностика, лечение). — Дисс. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 1999. — 148 с.
Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Лозовой А.В. Принципы лечения больных острым холециститом с максимально высоким операционно-наркозным риском // Мат. Выездного пленума Пробл. комиссии «Неотложная хирургия» и Всеросс. научно-практич. конф., посвященной 60-летию научного об-ва на КМВ. — Москва-Пятигорск, 2005. — С. 18-20.
Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
— 240 с.
Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис // Consilium med. — 2005. — Т. 7, № б. — С. 468-472.
Пиковский Д.Л., Жидовинов Г.И. Печеночная недостаточность при остром
Ступин В.А., Румянцева С.А. Критические состояния в хирургии (очерки патологической физиологии). — Москва, 2005. — 225 с.
Суздальцев И.В., Архипов О.И., Юрин С.В. Анализ послеоперационной летальности больных острым холециститом пожилого и старческого возраста // Мат. Выездного пленума Пробл. комиссии «Неотложная хирургия» и Всеросс. научно-практич. конф., посвященной б0-летию научного об-ва на КМВ. — Москва-Пятигорск, 2005. — С. 18-20.
In 245 patients with different forms of acute cholecystitis, main laboratory markers of septic shock (white blood and diagnostic indices of intoxication, medium-sized molecules, myoglobin, paramecium test, lipid peroxidation products, hepatic and renal function) and serum levels of cytokines (TNFa, IL-1 p, IFNy, IL-10) were studied. Acute destructive complicated cholecystitis was characterized by high blood levels of cytokines with peak concentrations on the lst-2nd days after operation. These changes could result in systemic inflammatory reaction («cytokine storm») and development of multiple organ failure and pyoinflammatory complications. Correlations between the levels of cytokines and the main markers of septic shock are shown. (Cytokines and Inflammation. 2006. Vol. 5, № 3. P. 27-33.)
Вы можете заказать в издательстве любое из наших изданий: компакт-диски журналов «Цитокины и воспаление» 2002—2004 гг., «Аллергология» 2001—2003 гг, номера журналов за 2005—2006 гг., медицинские методические рекомендации и книги.