ФГУП «ГосНИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА России, Санкт-Петербург
Проведен сравнительный анализ обследования и лечения 130 больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры. Введение рекомбинантного ^-1р (гИ-1р, Беталейкина), оказывало стимулирующее воздействие на функции иммунной системы пациентов. При острых абсцессах легких на фоне системного введения Беталейкина отмечена положительная динамика течения заболевания в виде сокращения сроков гноетечения, разрешения воспалительной инфильтрации и более быстрого уменьшения размеров полостей деструкции. Использование системной терапии г^-1р в комплексе лечебных мероприятий при послеоперационной эмпиеме плевры позволило ускорить купирование воспалительного процесса в плевральной полости и сократить длительность стационарного лечения. У больных острыми абсцессами легких с затяжным течением заболевания выявлено снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов полости деструкции. После локального введения г1Ь-1 в происходило повышение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов очага поражения. Отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика течения гнойно-деструктивного процесса в виде уменьшения перифокальной воспалительной инфильтрации легочной ткани, размеров полостей деструкции и частоты перехода заболевания в хроническую форму. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 4. С. 39-45.)
Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения абсцессов легких являются поздняя госпитализация в специализированные стационары, неадекватная терапия на предыдущих этапах лечения, большая распространенность гнойно-деструктивного процесса и снижение иммунологической реактивности организма больных. При госпитализации в специализированные стационары через 1—1,5 месяца от начала заболевания хро- низация гнойно-деструктивного процесса наблюдается у 20,3-41,6 % больных абсцессами легких [4,
8, 9]. В то же время, торпидное течение заболевания отмечается у 27,2-35 % больных, изначально получающих полноценную терапию [5, 11].
При абсцессах легких больших размеров (более
см в диаметре) заболевание переходит в хроническую форму у 15-46 % пациентов, а летальность достигает 18—32 %. В связи с неэффективностью консервативного лечения у 19-30 % больных возникает необходимость выполнения операций. К сожалению, результаты оперативного лечения абсцессов легких остаются неудовлетворительными: послеоперационные осложнения развиваются у 10-51 % больных, а летальность составляет 10,8-30,9 %. Эмпиема плевры возникает у 4,8-39 % таких больных [6, 10, 12]. После удаления легкого по онкологическим показаниям она развивается у 1,9-5,3 % пациентов [2, 3, 10, 14].
Клиническая практика диктует необходимость разработки методов консервативной терапии, которые позволили бы в короткие сроки купировать воспалительный процесс в легочной ткани и плевральной полости, добиться быстрого рубцевания остаточных полостей. Перспективным направлением является применение рекомбинантных цитоки- нов. Несмотря на большой положительный опыт применения рекомбинантного интерлейкина-10 (НЪ-1Р) (Беталейкина) в общей практике, вопрос об эффективности препарата при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры до сих пор остается открытым. Не изучены особенности реагирования иммунной системы больных на системное и
локальное введение Беталейкина. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение возможности улучшения результатов комплексной консервативной терапии больных острыми абсцессами легких и эмпиемой плевры путем местного и системного применения ЙЪ-1р.
Проведен сравнительный анализ лечения 130 больных абсцессами легких и эмпиемой плевры. Пациентов обследовали по единой схеме с использованием клинических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов. Всем больным проводили однотипное комплексное лечение, включающее дренирование и санацию очага поражения, антибактериальную терапию, коррекцию нарушенных функций органов и систем. Группы формировали по принципу парного контроля, они были сопоставимы по учетным признакам (пол, возраст, продолжительность и тяжесть заболевания, характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса).
Эффективность локальной терапии Беталейкином была изучена на основании оценки результатов лечения 64 больных абсцессами легких с затяжным течением гнойно-деструктивного процесса. Таковыми считали случаи, когда сроки с момента заболевания, с учетом предшествующего стационарного лечения, без положительного клинического эффекта превышали 1,5—2,0 месяца, или проводимая комплексная консервативная терапия в течение 2 недель с момента госпитализации при более ранних сроках заболевания не давала положительного клинико-рентгенологического эффекта: сохранялась перифокальная воспалительная инфильтрация легочной ткани, и размеры полости абсцесса не имели тенденции к уменьшению, несмотря на полное опорожнение очага поражения от гнойно-некротических масс.
Контрольную группу составил 31 пациент. 33 больным второй (основной) группы с 7-10 суток лечения дополнительно в полость абсцесса по трансторакальному дренажу или трансбронхиальному катетеру вводили Беталейкин в концентрации
нг/мл. Необходимый объем раствора рассчитывали, исходя из данных рентгенографического обследования, включая абс- цессографию. Перед введением добивались полного опорожнения очага деструкции от гноя и некротических масс. Введение ГИ-1Р осуществляли один раз в сутки в течение 7 дней.
У 25 (80,6 %) больных контрольной и у 25 (75,8 %) основной группы к моменту поступления в клинику общая длительность заболевания превышала 1,5-2,0 месяца. У 10 (32,3%) больных первой и 9 (27,3 %) пациентов второй группы диаметр полости деструкции не превышал 3 см, а у 5 (16,1 %) и 6 (18,2 %) больных соответственно был более 6 см. Гангренозные абсцессы имели место у 6 (19,4 %) больных контрольной и 5 (15,2 %) пациентов основной группы.
Анализ эффективности системной терапии Беталейкином при острых абсцессах легких проведен на основании обследования и лечения 37 больных. Контрольную группу составили
пациентов, а основную — 21 больной, которым дополнительно подкожно или внутривенно вводился ГИ-1р. Длительность заболевания до поступления в стационар у анализируемых пациентов не превышала 3 недель. Размеры полости деструкции у всех больных были более 7 см. Перифокальная воспалительная инфильтрация легочной ткани распространялась на всю долю легкого или более у 11 (68,8%) пациентов контрольной и 15 (71,4%) больных основной группы. Гангренозные абсцессы легких имели место у 10 (62,5 %) пациентов контрольной и 12 (57,1 %) больных основной группы.
Первое введение rIL-1p выполняли после очищения полости абсцесса, в среднем на 6,8 ±0,46 сутки. Беталейкин вводили трехкратно через день. Для подкожных инъекций использовали препарат, разведенный в 1 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, из расчета 5 нг/кг веса. Внутривенно rIL-1 в вводили в течение 3 часов разведенным в 500 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, из расчета 5 нг/кг веса.
Эффективность системной терапии Беталейкином при эмпиеме плевры была изучена на основании оценки результатов лечения 29 больных. У всех пациентов была выполнена пневмонэктомия. Продолжительность гнойного процесса до поступления в стационар составила от 27 до 96 суток (в среднем 62,1 ± 14,9 суток). В контрольную группу были включены 15 больных, получавших традиционное лечение. Основную группу составили 14 пациентов, которым дополнительно проводилась системная терапия rIL-1 в так же, как и у больных с абсцессами легких.
У всех пациентов полость эмпиемы санировали растворами антисептиков и введением протеолитических ферментов. Качество санации оценивали во время диагностической видеоторакоскопии. Через 1-2 дня после диагностической операции, при полном очищении стенок плевральной полости от фибринозногнойных напластований, ее заполняли 0,9%-ного раствором хлорида натрия с антибиотиком и удаляли дренаж. Для контроля клеточного состава экссудата и насыщения его антибактериальными препаратами проводились плевральные пункции. В день удаления дренажа (в среднем на 15,1 ± 1,54-е сутки) пациентам основной группы осуществляли первое введение rIL-1p.
Количество клеток, несущих CD-маркеры, определяли в периферической крови на проточном цитофлюориметре Beckman Coulter, используя моноклональные антитела фирмы «CaLtag» (USA). Изучение функциональной активности фагоцитарной системы осуществляли методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ) на мультисканирующем счетчике фирмы «Wallac» (Finland). Определяли уровень спонтанной (сп.) и индуцированной (инд.) ЛЗХЛ. В качестве индукторов использовали форболмиристатацетат (ФМА) и опсонизированный человеческой сывороткой зимозан. Результаты выражали свето- суммой, т. е. количеством имп./сек и в индексах стимуляции (ИС). Хемотактическую активность нейтрофилов исследовали в тесте миграции под агарозой с использованием пептида FMLP в качестве хемоаттрактанта, результат выражали в индексах миграции (ИМ). Спонтанную и индуцированную 10 нг/мл ФМА адгезию нейтрофилов оценивали спектрофотометрическим методом после прикрепления к пластику. Реакцию фагоцитоза проводили с опсонизированными дрожжами и подсчитывали фагоцитарный индекс и фагоцитарное число. Спонтанную и индуцированную ФМА (10 нг/мл) продукцию супероксидных радикалов исследовали в НСТ-тесте, результаты выражали в условных единицах и индексах стимуляции.
Уровни провоспалительных цитокинов IL-1P и IL-8 измеряли иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ООО «Цитокин». Полученные результаты сравнивали с показателями иммунитета 42 здоровых доноров.
Иммунологические исследования у больных абсцессами легких с затяжным течением гнойно-деструктивного процесса выполнялись перед введением rIL-1P (7-10-е сутки лечения), в период введения препарата и после окончания курса локальной терапии Беталейкином (20-21-е сутки). У остальных больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры показатели иммунного статуса изучали накануне первого введения препарата и через 7-8 суток, т. е. по окончании курса системной терапии rIL-1p.
Оценка эффективности локальной терапии гК-1@ в лечении острых абсцессов легких
У больных острыми абсцессами легких с затяжным течением гнойно-деструктивного процесса к 7-10-м суткам лечения показатели функциональной активности нейтрофилов крови, за исключением миграции к FMLP и индуцированной адгезии, не отличались от таковых у здоровых доноров. При исследовании цитологического состава лаважной жидкости, полученной из полости абсцесса,
± 2,82 % клеток составили нейтрофильные гра- нулоциты, 2,7 ± 0,86 % — макрофаги, 2,7 ± 0,86 % — лимфоциты и 3,8 ± 2,37 % — клетки бронхиального эпителия. Показатели функциональной активности нейтрофилов полостного смыва были достоверно ниже, чем у клеток крови (табл. 1). Исследование лаважной жидкости показало наличие в полости абсцесса ^-10 в концентрациях, превышающих его содержание в сыворотке — 353 ± 44,5 и 107 ± 20,3 соответственно (р < 0,05).
После окончания курса внутриполостной терапии ЙЪ-1Р количество лейкоцитов и их субпопуляций, а также показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов крови в сравниваемых группах больных достоверно не отличались. В то же время, уже после нескольких введений Беталейкина было выявлено достоверное повышение миграционной, адгезивной и поглотительной активности нейтрофильных грану- лоцитов очага поражения, а после окончания лечения — превышение аналогичных показателей у больных, получавших традиционную терапию.
После окончания внутриполостного введения г^-1р было отмечено более быстрое рассасывание перифокальной воспалительной инфильтрации легочной ткани (3,72 ± 0,64 мм/сут; контрольная группа — 1,93 ± 0,36 мм/сут; р < 0,05) и уменьшение размеров полостей деструкции (2,20 ± 0,37 мм/сут; контрольная группа —
95 ± 0,23 мм/сут; р < 0,05). Выздоровление было достигнуто у 24 (77,4 %) больных контрольной и у 29 (87,9 %) пациентов основной группы.
Эффективность системной терапии гК-1@ у больных острыми абсцессами легких
При изучении иммунограмм до введения Бета- лейкина было выявлено достоверное снижение процентного содержания лимфоцитов, абсолютного количества CD3+- и CD4+-клеток и индуцированной продукции ^-1р (табл. 2). Показатели индуцированной ЛЗХЛ крови были повышены по сравнению с показателями здоровых доноров.
После внутривенного и подкожного введения Бе- талейкина в целом по группе показатели абсолютного количества лимфоцитов и их субпопуляций CD3, CD4, CD8, CD25 достоверно повышались. Спонтанная продукция ^-10, ^-8 и индуцированная ^-8 снижалась, а ^-10 достоверно повышалась.
При анализе данных иммунограмм было обращено внимание на то, что ряд больных имели исходно низкие показатели, в то время как другие, наоборот, высокие относительно таковых в группе здоровых доноров.
После курса системной терапии Беталейкином у больных с исходно низкими показателями было отмечено достоверное повышение абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хел- перов, В-лимфоцитов. У больных с исходно высокими показателями также было выявлено повышение абсолютного количества CD3+-, CD4+-, CD8+-клеток, однако статистически значимых отличий с показателями, полученными до введения препарата, выявлено не было.
У пациентов основной группы после системной терапии г^-1р была отмечена более отчетливая положительная динамика течения заболевания по сравнению с контрольной группой.
При исследовании лаважной жидкости из полостей деструкции выявлено достоверное снижение цитоза уже на следующий день после начала лечения Беталейкином с 35,7 х 109/л до 16,8 х 109/л и на пятые сутки — до 5,7 х 109/л, что клинически соответствовало просветлению промывных вод вплоть до полного очищения от гнойных масс. Уже после первой-второй инъекции препарата наблюдалось достоверное уменьшение объема, отделяемого из полостей деструкции.
Длительность лечения от начала дренирования до прекращения поступления экссудата из полости абсцесса составила 14,9 ± 1,81 суток, тогда как при традиционном лечении— 18,7 ± 3,98 суток (р < 0,01).
На момент первого введения Беталейкина средние размеры полостей деструкции в анализируемых группах были сопоставимы (8,25 ± 0,35 см и
8,23 ± 0,32 см). Через две недели диаметр полости деструкции у пациентов контрольной группы составлял в среднем 5,37 ± 0,30 см, а в основной — 3,86 ± 0,21 см (р < 0,01). Сроки рентгенографического разрешения воспалительной инфильтрации у пациентов основной группы составили 21,2 ± 0,79 суток, а контрольной — 27,1 ± 1,90 суток (р < 0,05). При традиционной консервативной терапии переход заболевания в хроническую форму наблюдался у 2 пациентов. В основной группе выздоровление было достигнуто у всех больных.
Эффективность терапии гК-1$ в лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии
Результаты исследования иммунного статуса больных основной группы до введения Беталей- кина представлены в таблице 2. Выявлено снижение абсолютного и относительного содержания СD3+-лимфоцитов за счет уменьшения количества несущих СD4-маркеры клеток. Отмеченное увеличение количества СD16+-клеток, вероятно, свидетельствует о длительности воспалительного процесса у обследованных больных. У 12 (85,7 %) из 14 больных эмпиемой плевры выявлено снижение способности клеток крови к продукции ^-1р. Спонтанная и ФМА-индуцированная ЛЗХЛ цельной крови не отличалась от показателей у практически здоровых людей.
Оценка состояния иммунной системы больных после системной терапии Беталейкином показала, что общее число лимфоцитов достоверно повышалось. Наблюдалась тенденция к увеличению абсолютного и относительного содержания субпопуляций лимфоцитов, спонтанной продукции ^-1р и индуцированной — ^-1р и ^-8. Спонтанная продукция ^-8 достоверно снижались. Отмечено увеличение показателей индуцированной ЛЗХЛ цельной крови, что, возможно, свидетельствует об активации функциональной активности фагоцитарных клеток г^-1р.
После курса системной терапии г^-1р у больных с исходно низкими показателями было отмечено достоверное повышение абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хел- перов, В-лимфоцитов, HLA 11+- и СD25+-клеток. У пациентов с повышенными показателями после проведенной терапии достоверно повышались только значения МК-клеток, а содержание CD25+-клеток снижалось. Другие параметры изменялись незначительно. У всех больных основной группы с первых суток после начала терапии г^-1р отмечено снижение цитоза экссудата и увеличение процентного содержания в нем лимфоцитов.
На вторые сутки количество лейкоцитов в плевральном экссудате снизилось с 8,12 х 109/л до
4,04 х 109/л (р < 0,05). С этих же сроков были выявлены достоверные отличия по анализируемому показателю между контрольной и основной группами. В дальнейшем, вплоть до выписки из стационара, цитоз экссудата у пациентов основной группы изменялся незначительно. У большинства больных контрольной группы количество лейкоцитов в плевральном экссудате начинало снижаться лишь после первой недели от момента удаления дренажа из плевральной полости.
В основной группе пациентов на вторые сутки после первого введения Г^-1Р было отмечено достоверное увеличение процентного содержания лимфоцитов в плевральном экссудате с 5,43 ± % до 15,1 ± % (р < 0,05). С этих же сроков были выявлены достоверные отличия по анализируемому показателю между контрольной и основной группами.
Следует отметить, что 4 из 15 больных контрольной группы в ходе лечения потребовались неоднократные повторные эвакуации всего экссудата и заполнение полости раствором антибиотика в связи с ухудшением клинико-лабораторных показателей.
У всех пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры было достигнуто выздоровление. При этом средняя продолжительность пребывания в стационаре от момента удаления дренажа из плевральной полости у больных основной группы составила 11,3 ± 1,71 суток, а в контрольной группе — 22,4 ± 4,95 суток (р < 0,001).
Таким образом, у больных острыми абсцессами легких и эмпиемой плевры в сравнении с практически здоровыми лицами имеются нарушения функциональной активности клеток ней- трофильного ряда и макрофагального звена на уровне продукции провоспалительных цитоки- нов, а также угнетение Т-клеточного звена иммунитета. Полученные данные позволяют сделать вывод о стимулирующем влиянии системной терапии НЪ-1р на функциональное состояние иммунной системы. Результаты исследования свидетельствуют о положительной динамике показателей преимущественно у лиц с исходно низкими значениями.
По-видимому, продукция эндогенного ^-1 недостаточна для организации защитных реакций, либо он синтезируется недостаточно быстро, в результате чего возбудитель успевает избежать иммунного ответа. В этой связи, введение НЪ-1р на ранних стадиях инфекции может быть весьма эффективно за счет активации фагоцитирующих клеток, участвующих в элиминации патогена. При этом введение в организм готового г^-1р дает существенный выигрыш во времени, необходимый для запуска синтеза эндогенного медиатора.
Анализ результатов лечения свидетельствует
о высокой клинической эффективности терапии
Беталейкином при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры. На фоне системного введения НЪ-1р при острых абсцессах легких отмечена положительная динамика течения гнойнодеструктивного процесса в виде сокращения сроков гноетечения, разрешения воспалительной инфильтрации и более быстрого уменьшения размеров полостей деструкции. Использование системной терапии Беталейкином в комплексе лечебных мероприятий при послеоперационной эмпиеме плевры позволило в более короткие сроки купировать воспалительный процесс в плевральной полости и сократить длительность стационарного лечения больных.
Исследование лаважной жидкости у больных острыми абсцессами легких с затяжным течением гнойно-деструктивного процесса показало наличие в полости абсцесса ^-10 в концентрациях, превышающих его содержание в сыворотке. Несмотря на это, функциональная активность нейт- рофильных гранулоцитов полости деструкции была снижена. Возможно, это связано с тем, что концентрация определяемого в очаге воспаления эндогенного 1Ъ-1 в недостаточна для того, чтобы вызывать стимуляцию полиморфноядерных ней- трофилов и нормальное завершение воспалительного процесса.
При внутриполостном введении Г^-1Р усиливал адгезию, миграцию и фагоцитоз полиморфноядерных лейкоцитов полости деструкции. При исследовании функциональной активности нейт- рофилов крови в период введения препарата и после окончания лечения достоверных отличий показателей в сравниваемых группах выявлено не было, что свидетельствует о том, что при внут- риполостном введении действие препарата ограничивается очагом поражения.
Рентгенографическая картина на фоне проводимой локальной иммунокоррекции характеризовалась быстрым разрешением перифокаль- ной воспалительной инфильтрации легочной ткани и уменьшением размеров полостей деструкции. У пациентов анализируемой группы изначально гнойно-деструктивный процесс носил затяжной характер, что могло рассматриваться даже как показание к оперативному лечению. Тем не менее использование в комплексе консервативных мероприятий внутриполост- ного введения Беталейкина позволило добиться полного и клинического выздоровления у
% больных, снизив частоту перехода заболевания в хроническую форму на 10,5 %. Кроме того, пациенты выписывались из клиники с меньшими остаточными изменениями в легком, что является залогом благоприятного течения процесса в отдаленном периоде.
Следует отметить, что при лечении гнойнодеструктивных заболеваний легких и плевры применение локальной терапии не всегда возможно. У больных с большими абсцессами легких в нашем исследовании средний диаметр гнойника на момент введения г^-10 превышал
см, а объем полости деструкции был более 200-250 мл. При послеоперационной эмпиеме объем плевральной полости практически у всех пациентов превышал 500 мл. Следовательно, для создания необходимой концентрации препарата во всем объеме очага поражения необходимо было бы вводить дозы Беталейкина, во много раз превышающие дозы, рекомендуемые для системного введения. Кроме того, вливание в полость абсцесса больших объемов растворов опасно в связи с аспирационными осложнениями. С другой стороны, системное введение Г^-1Р противопоказано при аутоиммунных заболеваниях. Поэтому к выбору способа введения Бета- лейкина следует подходить дифференцированно. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят установить предпочтительный способ введения препарата в тех случаях, когда с учетом особенностей организма больного и распространенности гнойно-деструктивного процесса возможно проведение как локальной, так и системной терапии г^-10.
State Research Institute of Highly Pure Biopreparations, St. Petersburg
The results of the investigation and treatment of 130 patients with lung abscesses and pleural empyema have been analyzed. The administration of recombinant interleukin-ip (Betaleukin) produced a stimulating effect on the immune system functions of the patients. When patients with acute lung abscesses were treated with systemic therapy of Betaleukin there were marked signs of positive dynamics of purulent destructive processes such as a decrease in purulent leak duration, resolution of inflammatory infiltration and quicker reduction in purulent cavities size. Using recombinant interleukin-ip (system therapy) in complex treatment of postoperative empyema decreased recovery time of inflammatory processes in the pleural cavity and reduced hospital stay duration. In the case of lingering lung abscesses a decrease in the functional activities of neutrophil granulocytes from the destroyed cavity was noted. After local administration of Betaleukin it was noted that there was an increased functional activity in the neutrophil granulocytes from the abscess cavity. There were also marked positive clinical and radiological dynamics in purulent process resolution, such as decreased peripheral inflammatory infiltration of pulmonary tissue, reduction in the size of cavities and the frequency of transformation of the disease into chronic form. (Cytokines and Inflammation. 2006. Vol. 5, № 4. P. 39-45.)
