Межі: від голови шию відокремлює лінія, що проходить від підборіддя по нижньому, а потім по задньому краю тіла і гілки нижньої щелепи, по нижньому краю зовнішнього слухового ходу і соскоподібного відростка, linea nuchae superior до protuberantio occipitalis externa.
Від грудей, верхньої кінцівки і спини шия відокремлюється лінією, що проходить від incisura jugularis, по ключиці, надплечовому відростку лопатки, а від нього до остистого відростка VII шийного хребця (мал. Б. 26).
Шию поділяють на 2 відділи: передня шийна ділянка, regio colli anterior, і задня шийна ділянка, regio colli posterior. Межею між ними служить умовна площина, проведена фронтально через поперечні відростки шийних хребців. Обидва відділи відмежовані один від одного відрогами власної фасції шиї. Особливе значення має передній відділ шиї, тому що більшість оперативних втручань проводиться саме в цій ділянці. Тут, на невеликому просторі, сконцентрована значна кількість важливих анатомічних утворень: кровоносні судини, початок дихальних шляхів і травного тракту, блукаючі нерви, симпатичні стовбури, щитоподібна залоза і стовбури плечового сплетення. Усе це разом створює певні труднощі для хірурга при виконанні оперативних втручань на шиї. Їхня ефективність досягається високою технікою в поєднанні з глибокими знаннями анатомо-топографічних взаємовідносин органів шиї.
Знання кісткових, м’язових і хрящових орієнтирів необхідно для виявлення проекцій розміщення органів шиї, для діагностики і виконання оперативних доступів до органів.
У передньому відділі шиї пальпуються: нижній край і кут нижньої щелепи, вирізка груднини, тіло і великі роги під’язикової кістки, щитоподібний і перснеподібний хрящі гортані, кільця трахеї і перешийок щитоподібної залози.
Під краєм нижньої щелепи визначається піднижньощелепна слинна залоза і піднижньощелепні лімфатичні вузли.
По передньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза визначається пульсація загальної сонної артерії, яку притискають при кровотечі до tuberculum caroticum VI шийного хребця. Останній розміщений на рівні перснеподібного хряща, де гортань переходить у трахею, а глотка в стравохід.
Вище ключиці, між трапецієподібним і груднинно-ключично-соскоподібним м’язами розміщена велика надключична ямка. У її глибині розміщене плечове сплетення, а донизу і досередини від нього пульсує підключична артерія, яку притискають до I ребра при кровотечі.
У малій надключичній ямці, між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза, міститься точка Гено-Де-Мюссі, місце проекції диафрагмового нерва.
На зовнішній поверхні груднинно-ключично-соскоподібного м’яза в деяких випадках помітна зовнішня яремна вена, а посередині його заднього краю проектується місце виходу чутливих гілок шийного сплетення.
У передньому відділі шиї виділяють три трикутники: середній трикутник, trigonum colli medium або regio colli anterior і два бічних, trigonum colli laterale (мал. Б. 2).
Середній трикутник обмежований з боків внутрішніми краями груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Основа його утворена нижньою щелепою, а вершина міститься у яремній вирізці груднини.
Горизонтальна лінія, проведена через тіло під’язикової кістки, поділяє середній трикутник на дві ділянки: надпід’язикову і підпід’язикову (regio suprahyoideum і regio infrahyoideum).
У надпід’язиковій ділянці виділяють підборідну ділянку і дві піднижньощелепні.
Підпідборідна ділянка обмежована передніми черевцями обох двочеревцевих м’язів, тілом під’язикової кістки і нижньою щелепою. Обидва черевця двочеревцевого м’яза і край нижньої щелепи утворять піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare).
Середній трикутник серединною лінією шиї поділяється на два присередніх трикутники. Присередній трикутник обмежований серединною лінією шиї, краєм нижньої щелепи і переднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза.
У межах присереднього і бічного трикутників виділяють ще ряд трикутників, знання яких має важливе значення при оперативних втручаннях.
У присередньому трикутнику виділяють три трикутники: піднижньощелепний, сонний і лопатково-трахейний.
Піднижньощелепний, trigonum submandibulare, як уже зазначалося, обмежований нижнім краєм нижньої щелепи, переднім і заднім черевцем m. digastricus.
Лопатково-трахейний трикутник (trigonum omotracheale) – угорі – верхнім черевцем (m. omohyoideus), зовні – m. sternocleidomastoideus і зсередини – середньою лінією шиї.
У бічному трикутнику розміщені лопатково-трапецієподібний і лопатково-ключичний трикутники.
Лопатково-трапецієподібний (trigonum omotrapezoideum) обмежований: позаду – трапецієподібним м’язом, попереду – m. sternocleidomastoideus, знизу – нижнім черевцем m. omohyoideus.
Лопатково-ключичний (trigonum omoclaviculare) обмежований: зверху – нижнім черевцем (m. omohyoideus), спереду – m. sternocleidomastoideus, знизу – ключицею.
Відділ шиї, що відповідає положенню груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, позначається як regio sternocleidomastoi-deus.
У ділянці шиї добре розвинені фасції. Вони мають складний хід і утворюють футляри для м’язів, капсули органів і піхви для судинно-нервових стовбурів.
Між фасціальними листками розміщені клітковинні простори. Тому правильне орієнтування хірурга у розміщенні фасціальних листків шиї є запорукою успішного хірургічного втручання.
У топографічній анатомії укоренилася класифікація фасцій шиї за В.Н.Шевкуненком (мал. Б. 3).
Перша фасція, fascia colli superficialis, є частиною загальної поверхневої фасції тіла. У передньобокових відділах вона розщеплюється на два листки, утворюючи футляр для m. platysma і разом з її волокнами переходить на обличчя та грудну клітку. Сполучнотканинними тяжами вона зростається зі шкірою.
Друга фасція, lamina superficialis fascia colli propria починається від остистих відростків шийних хребців і lig. nuchae, розщеплюючись на два листки – поверхневий і глибокий, охоплює трапецієподібний м’яз, утворює для неї піхву. До поперечних відростків шийних хребців дає відроги, що поділяють шию на два відділи: передній і задній, перешкоджаючи поширенню патологічних процесів.
Біля заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза знову розщеплюється, утворюючи для нього футляр. Знизу фасція прикріплюється до переднього краю груднини і ключиці. Угорі – до linea nuchae superior, processus mastoideus, кута нижньої щелепи та її краю і продовжується вгору як fascia parotideomasseterica. У піднижньощелепному трикутнику друга фасція шиї утворює капсулу для піднижньощелепної слинної залози, роздвоюючись на два листки – поверхневий і глибокий.
Третя фасція, lamina profunda fascia colli propria, або aponeurosis omoclavicularis (Ріше) має вид трапеції. Збоку вона обмежована m. omohyoideus, угорі досягає під’язикової кістки. Знизу прикріплюється до заднього краю груднини і ключиці. Вона утворює піхву для m. omohyoideus, m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus і m. thyreohyoideus.
Спереду, по середній лінії шиї, листки другої і третій фасцій зростаються, утворюючи білу лінію шиї.
Четверта фасція, fascia endocervicalis, внутрішньошийна фасція складається з вісцерального і парієтального листків. Вісцеральний огортає гортань, трахею, глотку, стравохід, щитоподібну і паращитоподібні залози, кожен орган окремо, формуючи для них власну капсулу.
Парієтальний покриває їх попереду і з боків, утворює піхвову оболонку, загальну для всіх внутрішніх органів шиї. Крім того, парієтальний листок утворює піхву для судинно-нервового пучка, куди входять a. carotis communis, v. jugularis interna і n. vagus. Угорі фасція досягає основи черепа, а донизу по ходу судин проникає у верхнє середостіння.
П’ята фасція, передхребтова, fascia prevertebralis, покриває хребтовий стовп і розміщений на ньому симпатичний стовбур, m. longus colli і m. longus capitis. Збоку утворює піхву для драбинчастих м’язів (mm. scalenus anterior, medius et posterior) і піхву для судинно-нервового пучка (a. et v. subclavia і plexus brachialis). Донизу переходить у fascia endothoracica.
Важливою особливістю шийних фасцій є та обставина, що вони міцно пов’язані зі стінками вен за допомогою сполучнотканинних тяжів, що не дозволяє їм спадаться при пораненні. Тому поранення вен шиї може призвести до повітряної емболії зі смертельним результатом.
Між фасціями шиї утворюються клітковинні простори, що можуть бути місцем скопичування гнійників. Знання їх топографії необхідно для проведення розтину з метою їх дренування.
Особливої уваги заслуговують такі клітковинні простори:
1 Надгрудинний міжапоневротичний простір, spatium interaponeuroticum suprasternale, розміщене між другою і третьою фасціями шиї над яремною вирізкою груднини. Крім клітковини, тут міститься arcus venosus juguli, що з’єднує передні яремні вени.
Якщо гнійник локалізується в надгруднинному міжапоневротичному клітковинному просторі, то він розкривається поперечним розтином тканин паралельно краю яремної вирізки ручки груднини.
2 З боків надгруднинний міжапоневротичний простір переходить у sассus coecus retrosternocleidomastoideus, сліпа кишеня Грубера. Кишеня розміщена за груднинно-ключично-соскоподібним м’язом між II і III фасціями, що, зростаючись біля зовнішнього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, обмежовує її зовні. Знизу кишеня обмежована ключицею. Обидва клітковинних простори складають одне ціле. Вмістом кишені є жирова клітковина, нижня частина v. jugularis anterior, лімфатичні судини і вузли. Флегмону цього простору розтинають поперечним розтином паралельно яремній вирізці.
3 Замкнута фасціальна піхва для груднинно-ключично-соскоподібного м’яза заповнена жировою клітковиною і лімфатичними вузлами, що збирають лімфу від поверхневих структур шиї, утворена другою фасцією шиї.
Гнійники цього простору розтинають розрізами, проведеними по передньому і задньому краях груднинно-ключично-соскоподібного м’яза.
4 Між листками другої фасції шиї, у ложі підщелепної слинної залози розміщується saccus gl. submandibularis. Крім залози і навколозалізової її клітковини, в цьому замкнутому просторі розміщені лицьова і підборідна артерії, одноіменні вени і лімфатичні вузли. Ця замкнута міжфасціальна порожнина сполучається з піхвою судинно-нервового пучка шиї по ходу лицьової артерії та з клітковиною дна порожнини рота уздовж протоки підщелепної залози.
Підщелепні флегмони мають в основному одонтогенне походження. Інфекція проникає у підщелепні лімфовузли переважно з уражених зубів. Отже, утворюється аденофлегмона. Вона може поширюватися в ділянку обличчя, під язик, у тканини дна ротової порожнини, занижньощелепну ямку, уздовж судинного пучка шиї.
Розкривають піднижньощелепну флегмону розтином паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього донизу на 2 см. При цьому необхідно уникати пошкоджень r. marginalis mandibulae, що тут проходить.
5 Spatium vasonervorum, простір судинно-нервового пучка, являє собою спеціальний чохол, утворений парієтальним листком четвертої фасції, що містить клітковину, яка оточує загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, блукаючий нерв, лімфатичні судини і вузли. Розміщується з боків шиї від основи черепа і переходить у верхнє середостіння.
Флегмона судинного простору шиї за частотою займає друге місце після підщелепної. Вона може поширюватися по судинній щілині в середостіння і догори в парафарингеальний простір та в порожнину черепа. Іноді супроводжується порушенням цілості судин, тромбозом яремної вени і навіть проривом у глотку. В зв’язку з глибоким розміщенням флегмона судинно-нервового пучка майже ніколи самостійно не проривається назовні. Тому таких хворих необхідно терміново оперувати.
Розтин проводять по передньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Відводять м’яз назовні. Судинну щілину розкривають. У порожнину рани вводять дренаж – хлорвінілову трубку.
6 Spatium previscerale, предорганний простір, розміщений між парієтальним і вісцеральним листками четвертої фасції. Нижня його частина, що прилягає до трахеї, називається spatium pretracheale. Угорі простір досягає під’язикової кістки, а вниз опускається до вирізки груднини. Від клітковини верхнього середостіння відмежований пухкою сполучнотканинною перебіркою, пронизаною судинами. Тому при гнійних процесах не може створювати перешкоду для гною. У цьому просторі розміщуються: рlехus venosus thyreoideus impar, з якого починаються vv. thуrеоіdеае inferiores, а.thyreoidea ima, що відходить від truncus brachiocephalicus, truncus brachiocephalicus та a. carotis communis dextra, що відходить від нього, thymus у дітей.
Гострі запальні процеси превісцерального простору трапляються рідко. Такі флегмони розтинають коміркоподібним розтином за Кохером.
7 Spatium retroviscerale позаорганний чи заглотковий простір. Являє собою фронтальну щілину, розміщену за глоткою і стравоходом між вісцеральним листком четвертої фасції і п’ятою фасцією шиї.
По серединній лінії заглотковий простір від основи черепа до рівня СVІ розділений в 2/3 випадків сагітальною перебіркою на дві самостійні частини. Від парафарингеального простору його відокремлює перебірка Шарпі (aponeurosis pharyngoprevertebra-lis).
Наявність серединної і бічної перебірок пояснює те, що заглоткові абсцеси частіше бувають однобічними, і те, що флегмони заглоткового простору не переходять в навкологлотковий простір і, пов’язане з ним, ложе привушної залози.
Позаорганний простір поширюється від основи черепа до заднього середостіння. Цим шляхом можуть поширюватися заглоткові абсцеси.
Флегмони заглоткового простору можуть супроводжуватися асфіксією, тому важливо якомога раніше розкрити заглотковий абсцес через порожнину рота поздовжнім розтином задньої стінки глотки.
Межі: зверху – нижній край нижньої щелепи, знизу – обидва черевця m. digastricus.
Шари: шкіра тонка, рухома, покрита волоссям і з’єднана з поверхневою фасцією шиї і m. platysma сполучнотканинними волокнами. У підшкірній клітковині проходять гілки n. transversus colli.
Потім розміщується перша фасція шиї, що утворить фасціальний футляр для m. platysma (мал. Б. 4).
Підшкірний м’яз шиї починається від fascia pectoralis et deltoidea на рівні другого ребра і прикріплюється до краю нижньої щелепи, іннервується r. colli n. facialis.
Друга фасція шиї утворює капсулу залози. Вона розділяється на два листки: поверхневий покриває залозу зовні і прикріплюється до нижнього краю нижньої щелепи. Глибокий вистилає її внутрішню поверхню і прикріплюється до linea mylohyoidea mandibulae. Таким чином, верхня частина залози прилягає до окістя нижньої щелепи, розміщуючись в fovea submandibularis.
Під поверхневим листком другої фасції шиї в жировій клітковині, що оточує залозу, розміщені: r. marginalis mandibulae n. facialis; v. facialis, що тут приймає v. submentalis; присередньо від вени розміщена a. facialis, яка проходить під заднім черевцем m. digastricus і m. stylohyoideus. Вона огинає залозу зверху і позаду, сильно закручується, робить вигин, прилягає до стінки глотки і може бути ушкоджена при видаленні піднебінних мигдаликів. Від артерії в підщелепному трикутнику відходять: a. submentalis, a. palatina ascendens до піднебіння і мигдаликів та rr. glandulares до залози; n. mylohyoideus, гілка n. alveolaris inferior від n. mandibularis, що іннервує переднє черевце m. digastricus і m. mylohyoideus (мал. Б. 5).
У жировій клітковині розміщені nodi lymphatici submandibula-res, що збирають лімфу від підборіддя, верхньої і нижньої губи, щік, носа, від зубів і ясен, твердого і м’якого піднебіння, від тіла язика, підщелепної і під’язикової слинних залоз. Часто запалюються, викликаючи утворення підщелепних флегмон. Провівши розтин на 2 см нижче і паралельно нижньому краю нижньої щелепи, можна уникнути пошкодження a. et v. facialis і крайової гілки лицьового нерва.
Піднижньощелепна слинна залоза, glandula submandibularis оточена капсулою, утвореною II фасцією шиї. З капсулою пов’язана не щільно і легко відокремлюється. Верхня частина залози прилягає до окістя нижньої щелепи, розміщуючись в fovea submandibularis. Знизу переднє і заднє черевця m. digastricus. Позаду прилягає привушна слинна залоза, від якої вона відокремлена щільною фасціальною перебіркою. Присередня частина залози лежить на m. mylohyoideus і m. hyoglossus. Залоза має відростки. Задній досягає місця прикріплення m. pterygoideus medialis, а передній разом з вивідною протокою залози проникає в щілину між m. mylohyoideus і m. hyoglossus і може бути провідником гною, зв’язуючи клітковину дна порожнини рота з ложем залози.
Залоза кровопостачається rr.glandulares з а.facialis і а. sublingualis з а. lingualis. Венозний відтік здійснюється по v. sublingualis у v. lingualis і в v. jugularis interna.
Іннервується секреторними волокнами chorda tympani, а також симпатичними нервами, що проходять до залози по ходу живильних її артерій з plexus caroticus externus і чуттєвими волокнами n. lingualis.
Відведення лімфи – у nodi lymphatici submandibularis. Судини, що відводять, впадають у глибокі шийні вузли.
Під глибоким листком другої фасції шиї розміщується передній відросток і вивідна протока залози, ductus submandibularis.
Вивідна протока, ductus submandibulare, чи Вартонова протока, разом з переднім відростком залози проникає в щілину між m. mylohyoideus і m. hyoglossus під слизову оболонку дна порожнини рота і відкривається на caruncula sublingualis. Нижче протоки в щілину проходить n. hypoglossus і v. lingualis, а вище протоки – n. lingualis (мал. Б. 6).
При оперативних втручаннях на підщелепній слинній залозі необхідно брати до уваги топографію трьох нервових стовбурів: язикового, під’язикового нервів і крайової гілки лицьового нерва. Язиковий і під’язиковий нерви проходять дугоподібно, при цьому увігнуті сторони дуги звернені догори.
У підщелепному трикутнику розміщується трикутник, описаний М.І.Пироговим як орієнтир для оголення і перев’язки a. lingualis. Трикутник Пирогова обмежований: зверху – n. hypoglossus і v. lingualis; знизу і позаду – сухожилком двочеревцевого м’яза; попереду – вільним заднім краєм m. mylohyoideus. Дно трикутника – m. hyoglossus, на зовнішній поверхні якого розміщений n. lingualis і пов’язаний з ним ganglion submandibulare, у якому перериваються секреторні парасимпатичні волокна барабанної струни.
Для оголення артерії волокна m. hyoglossus роз’єднують і під нею розміщена a. lingualis, що лежить на середньому констрикторі глотки (мал. Б. 7).
Топографічна анатомія сонного трикутника
Trigonum caroticum обмежований: медіально – верхнім черевцем m. omohyoideus; латерально – переднім краєм m. sternocleidomastoideus; угорі – заднім черевцем m. digastricus.
Шкіра тонка, рухлива, покрита волоссям.
У підшкірній клітковині проходить n. transversus colli із шийного сплетення, а потім перша фасція шиї і m. platysma (мал. Б. 8).
Між першою і другою фасціями в жировій клітковині розміщуються: n. transversus colli, rr. colli n. facialis і v. jugularis externa. Вона утворилася від злиття v. occipitalis і v. auricularis posterior, має анастомоз з v. retromandibularis і впадає в v. subclavia.
Зовнішня яремна вена фіксована до фасції і зіяє при пораненні, що може викликати повітряну емболію. Тому при оперативних втручаннях на шиї спочатку виділяють вени, їх розсікають між накладеними затискачами. При ушкодженні вени в першу чергу захоплюють кровоспинним затискачем центральний її кінець, у який може засмоктуватися повітря при глибокому вдиху хворого, його лігатують із прошиванням судини.
Під другою розміщена четверта фасція шиї, парієтальний листок якої утворює судинну піхву для основного судинно-нервового пучка шиї, куди входять:
1 V. jugularis interna.
2 A. carotis communis.
3 N. vagus.
Судинно-нервовий пучок угорі доходить до основи черепа, унизу переходить у середостіння, медіально межує з нутрощами шиї, латерально – з груднинно-ключично-соскоподібним м’язом.
У ділянці trigonum caroticum елементи судинно-нервового пучка розміщуються таким чином: зовні і поверхово – внутрішня яремна вена, досередини і глибше – загальна сонна артерія і між ними блукаючий нерв (мал. Б. 9).
Внутрішня яремна вена відводить кров від мозку і порожнини черепа. Вона починається в ділянці foramen jugulare, будучи продовженням сигмоподібної пазухи (мал. Б. 10).
На всій відстані від яремного отвору до apertura thoracis superior назовні та позаду від внутрішньої яремної вени розміщується ланцюжок глибоких лімфатичних вузлів шиї. У них впадають лімфатичні судини від піднижньощелепних і підпідборідних вузлів і судини, що відводять лімфу від органів шиї. З них найбільш важливий nodus lymphaticus jugulodigastricus лежить на перехресті внутрішньої яремної вени з заднім черевцем двочеревцевого м’яза. У нього відтікає лімфа від задньої третини язика.
Із відвідних судин глибоких шийних лімфатичних вузлів формується яремний стовбур, truncus jugularis, що лежить за внутрішньою яремною веною. Цей стовбур справа впадає у венозний кут, а зліва – у ductus thoracicus.
Притоки внутрішньої яремної вени поділяються на внутрішньочерепні і позачерепні. До перших відносять пазухи твердої мозкової оболони і вени мозку, що впадають у них – vv. cerebri, вени черепних кісток – vv. diploicae, вени органа слуху – vv. labyrinhi, вени очниці – vv. ophthalmicae і вени твердої мозкової оболонки – vv. meningeae.
У v. jugularis interna в межах сонного трикутника вливаються позачерепні притоки:
1 V. facialis communis.
2 V. lingualis.
3 V. thyreoidea superior.
4 Vv. pharyngeae.
Під веною лежить верхня частина шийної петлі, під’язиковий нерв і сонні артерії.
N. hypoglossus розміщений нижче заднього черевця m. digastricus. Він дугоподібно перетинає зовні внутрішню і зовнішню сонні артерії. Від низхідної частини його дуги відходить radix superior. Ця гілка опускається по зовнішній поверхні a. carotis interna, а потім по зовнішній поверхні загальної сонної артерії і бере участь в утворенні ansa cervicalis.
Глибше і досередини внутрішньої яремної вени проходить загальна сонна артерія. На значній відстані вона розміщена в груднинно-ключично-соскоподібній ділянці, а на рівні середини щитоподібного хряща входить у межі сонного трикутника. Від верхівки сонного трикутника загальна сонна артерія піднімається майже вертикально, по бісектрисі кута, утвореного груднинно-ключично-соскоподібним м’язом і верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза, містячись збоку від гортані і відокремлюється від неї пухкою клітковиною. У цьому місці артерія не прикрита м’язами (крім platysma). Тут добре визначається її пульсація, навіть при термінальних станах. Ця ділянка судини використовується для введення препаратів при каротидній ангіографії.
На рівні верхнього краю щитоподібного хряща a. carotis communis поділяється на зовнішню і внутрішню сонні артерії.
Взаємовідносини зовнішньої і внутрішній сонних артерій відрізняються мінливістю. У типових випадках зовнішня сонна артерія займає найбільш переднє положення, тоді як внутрішня сонна артерія лежить за і трохи збоку від попередньої.
Внутрішня сонна артерія топографічно поділяється на чотири відділи: шийний, канальний (проходить у каналі скроневої кістки), печеристий (лежить у печеристому венозному синусі) і внутрішньочерепний.
Шийна частина внутрішньої сонної артерії має довжину від біфуркації загальної сонної артерії до зовнішнього отвору її каналу. Вона проходить у задньому відділі навкологлоткового простору. Її супроводжують n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius і n. hypoglossus.
По передній поверхні артерії проходить radix superior n. hypoglossus. Назовні від внутрішньої сонної артерії на всій її довжині розміщується внутрішня яремна вена.
Внутрішня сонна артерія в шийному відділі гілок не віддає. При операціях на язиці і верхній щелепі з метою гемостазу її перев’язують. Тому виникає потреба відрізнити зовнішню сонну артерію від внутрішньої.
Ознаки ці такі:
1 A. carotis externa на шиї віддає гілки, а a. carotis interna гілок не віддає.
2 A. carotis externa розміщена досередини і спереду; a. carotis interna – назовні і ззаду.
3 Під час операції при накладенні затискачів на a. carotis externa перевіряють пульсацію на a. temporalis superficialis чи на a. facialis біля переднього краю m. masseter. Якщо перетиснена зовнішня сонна артерія, то пульс зникає. Перев’язка внутрішньої сонної артерії викликає порушення мозкового кровообігу.
Зовнішня сонна артерія розміщується від біфуркації загальної сонної артерії до шийки суглобового відростка нижньої щелепи, де поділяється на свої кінцеві гілки: a. maxillaris і a. temporalis superficialis. На усій відстані виділяють два відділи, межею між якими є під’язиковий м’яз і заднє черевце m. digastricus. Перший відділ зовнішньої сонної артерії розміщується в межах сонного трикутника. Другий (занижньощелепний) – в товщі привушної слинної залози.
У сонному трикутнику від a. carotis ехtеrnа відходять такі артерії:
1 A. thуrеоіdеа superior, починається в ділянці біфуркації, прямує вниз, до верхнього полюса бічної частки щитоподібної залози. У товщі залози анастомозує з а. thyreoidea inferior від truncus thyreocervicalis і з артерією протилежного боку.
2 A. lingualis, відходить вище a. thyreoidea superior на рівні великого ріжка під’язикової кістки. Проходить у пироговському трикутнику, розміщуючись між m. hyoglossus і m. constrictor pharyngis medius.
3 Лицьова артерія, a. facialis, бере початок вище язикової, проходить під заднє черевце m. digasricus у піднижньощелепний трикутник.
Від заднього півкола зовнішньої сонної артерії відходять три гілки, що складають задню групу гілок.
До них відносять: потиличну, груднинно-ключично-соскоподібну і задню вушну артерію.
4 A. occipitalis відходить на одному рівні з лицьовою артерією.
5 Asternocleidomastoidea до однойменного м’яза.
6 A. auricularis posterior, відходить вище потиличної.
7 A. pharyngea ascendens відходить від внутрішнього півкола в ділянці біфуркації загальної сонної артерії. Прямує до глотки і до слухової труби.
У ділянці біфуркації загальної сонної артерії розміщується синокаротидна рефлексогенна зона, що забезпечує сталість артеріального тиску і вмісту газів у крові. Вона складається з двох рецепторних утворень. Одним з них є каротидний синус, sinus caroticus, що являє собою частину внутрішньої сонної артерії, в адвентиції якої розміщуються чисельні барорецептори, що регулюють артеріальний тиск і дихання.
У ділянці розгалуження загальної сонної артерії міститься і друге утворення – каротидний клубочок, glomus caroticum, що має форму рисового зерна і складається з хромафінних клітин. У гломусі містяться синусоїдальні простори, у які надходить кров по тоненьких судинах, що відходять від сонної артерії. Ці порожнини мають чисельні хеморецептори, що регулюють вміст газів у крові. До цих утворень підходять чисельні гілки язикоглоткового та блукаючого нервів і симпатичного стовбура. Від каротидного синуса і клубочка відходить r. sinus caroticus (нерв Геринга), що входить до складу язикоглоткового нерва.
Рефлекси із синокаротидної зони впливають і на діяльність дихального центра. Установлено, що при подразненні синокаротидної зони виникає звуження дрібних бронхіол.
Циркулюючі в крові антигени впливають на хеморецепторний апарат сонного гломуса і сонного синуса і формують потік патологічних імпульсів, що по синусній гілці язикоглоткового нерва та гілках блукаючого нерва досягають їх ядер і підвищують їх тонус. Гіпертонус блукаючого нерва призводить до спазму гладкої мускулатури і підвищує секрецію бронхіальних залоз. Тому при важкій формі бронхіальної астми проводять операцію Накаями – резекцію сонного гломуса. Вона полягає у видаленні адвентициї з усіх трьох сонних артерій протягом 1,5-2 см на відстані від біфуркації разом з каротидним синусом, тобто роблять денервацію синокаротидної зони. Гломектомія і денервація синокаротидної зони перериває рефлекторний шлях, усовує порушення дихального центра і нормалізує дихання.
Між v. jugularis interna і a. carotis interna, нижче a. carotis communis проходить блукаючий нерв, що прилягає до задньобічної поверхні артерій. Від нерва в сонному трикутнику відходять:
1) rr. pharyngei, що разом з гілками n. glossopharyngeus і гілками симпатичного стовбура утворять plexus pharyngeus, яке іннервує м’язи і слизову оболонку глотки;
2) n. laryngeus superior відходить з присередньої сторони a. carotis interna і на рівні великих рогів під’язикової кістки поділяється на r. externus до m. constrictor pharyngis inferior, m. сrісоthуrеоіdеus і щитоподібної залози і r. internus, що разом з a. laryngea superior пробиває membrana thyreohyoidea та іннервує слизову оболонку гортані вище голосової щілини, корінь язика і надгортанник;
3) нижче від n. vagus відходять rr. cardiaci superiores, що супроводжують a. carotis communis і разом з rr. cardiaci симпатичного стовбура утворять plexus cardiacus.
Ціон і Людвіг у стовбурі n. vagus знайшли аферентні волокна, подразнення яких викликає зниження кров’яного тиску і сповільнює серцебиття (депресорний нерв Ціона). N. vagus здійснює постійний гальмуючий вплив на серце, що проявляється після виключення його дією атропіну під час премедикації.
Глибше судинно-нервового пучка під п’ятою фасцією шиї розміщується симпатичний стовбур, truncus sympaticus. Його верхній шийний симпатичний вузол, ganglion cervicale superius прикритий внутрішньою сонною артерією, а збоку від нього проходить блукаючий нерв.
Таке тісне взаємовідношення блукаючого нерва і симпатичного стовбура пояснює позитивний ефект вагосимпатичної блокади.
Груднинно-ключично-соскоподібна ділянка
Ділянка відповідає положенню груднинно-ключично-соскоподібного м’яза (мал. Б. 11).
Шкіра ділянки тонка, рухлива, іннервується n. transversus colli et nn. supraclaviculares.
У підшкірній клітковині проходять гілки n. transversus colli і укладена в поверхневу фасцію m. platysma.
Між першою і другою фасціями шиї проходять:
1) v. jugularis externa, анастомозує з v.retromandibularis, перетинає груднинно-ключично-соскоподібний м’яз, приймає v. jugularis anterior і впадає у венозний кут;
2) n. transversus colli перетинає груднинно-ключично-соскоподібний м’яз поперек, іннервує шкіру шиї в ділянці середнього трикутника;
3) n. auricularis magnus, прямує вгору, перетинає груднинно-ключично-соскоподібний м’яз, прямує до кута нижньої щелепи, іннервує шкіру вушної раковини і шкіру в ділянці привушної слинної залози.
4) n. occipitalis minor, прямує вгору уздовж заднього краю m. sternocleidomastoideus, іннервує шкіру потиличної ділянки;
5) nn.supraclaviculares, проходять донизу, іннервуючи шкіру груднинно-ключично-соскоподібної ділянки, шкіру зовнішнього шийного трикутника, шкіру підключичної і дельтоподібної ділянок.
При оперативних втручаннях на передній чи бічній поверхні шиї проводять провідникову анестезію шийного сплетення.
Для цього знаходять точку Ерба на межі верхньої і середньої третини заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, де виходять у підшкірну клітковину чутливі гілки шийного сплетення. Знаходять поперечний відросток VI шийного хребця. Укол голки роблять перпендикулярно до шкіри і вводять 15-20 мл 0,5% розчину новокаїну, інфільтруючи м’які тканини до упору.
Уздовж переднього і заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза розміщуються лімфатичні вузли, що збирають лімфу з покривів шиї.
Груднинно-ключично-соскоподібний м’яз розміщений у фасціальному футлярі, утвореному другою фасцією шиї (починається від груднини і ключиці і прикріплюється до соскоподібного відростка і linea nuchae superior). На його задній стінці є отвір, через який у фасціальний футляр входить a. sternocleidomastoidea і гілка додаткового нерва. Можлива компресія нерва, що викликає контрактуру кивального м’яза, кривошию і парез трапецієподібного м’яза. Кровопостачається a. stеrnосlеіdомаstоіdеа, іннервується n. accessorius і шийним сплетенням.
У нижній третині ділянки за груднинно-ключично-соскоподібним м’язом розміщені: третя фасція шиї, m. omohyoideus і сліпа кишеня Грубера.
Задній листок фасціального футляра груднинно-ключично-соскоподібного м’яза є передньою стінкою загальної фіброзної піхви основного судинно-нервового пучка, оточеного, у свою чергу, париетальним листком четвертої фасції шиї.
У межах цієї фіброзної піхви загальна сонна артерія розміщується досередини і глибше, внутрішня яремна вена – збоку і поверхово, а блукаючий нерв – між ними і позаду.
A. carotis communis праворуч відходить від плечеголовного стовбура, ліворуч – від дуги аорти. Вийшовши на шию через верхній отвір грудної клітки, попадає в переддрабинчастий проміжок і потім прямує догори, розміщуючись збоку від трахеї, гортані і стравоходу. Проектується на зовнішні покриви по лінії, що з’єднує груднинно-ключичний суглоб із серединою відстані між кутом нижньої щелепи і соскоподібним відростком.
По передній стінці загальної сонної артерії проходять: radix superior n. hypoglossus (або верхня частина шийної петлі) і серцеві гілки блукаючого нерва та симпатичного стовбура.
Уздовж внутрішньої стінки артерії у товщі її піхви спускається депресорний нерв Ціона.
Загальну сонну артерію поділяють на 3 відділи:
1 Від груднинно-ключичного суглоба до нижнього черевця m. omohyoideus.
2 Від нижнього черевця m. omohyoideus до біфуркації.
3 Ділянка біфуркації загальної сонної артерії.
У верхній третині ділянки артерія виходить з-під переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза в ділянку сонного трикутника, а зовнішню поверхню внутрішньої яремної вени зверху вниз перетинає n. accessorius.
У середній третині ділянки артерія прикрита груднинно-ключично-соскоподібним м’язом і m. omohyoideus. Зовнішню поверхню внутрішньої яремної вени тут огинає radix inferior plexus cervicalis, що, з’єднуючись з radix superior n. hypoglossus утворить ansa cervicalis. Ansa cervicalis розміщується спереду і зовні від внутрішньої яремної вени та загальної сонної артерії, іннервує m. omohyoideus, m. sternohyoideus, sternothyreoideus і m. thyreohyoideus.
У нижній третині ділянки артерія розміщена між грудниною і ключичною ніжками m. sternocleidomastoideus. Її прикривають m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, а v. jugularis interna лежить попереду від артерії.
За судино-нервовим пучком під п’ятою фасцією шиї розміщується plexus cervicalis, утворене передніми гілками C1-CIV шийних сегментів, від якого починаються довгі гілки, що іннервують шкіру, м’язи шиї і діафрагму (n. auricularis magnus – до шкіри вушної раковини і зовнішнього слухового ходу, n. occipitalis minor – шкіру потиличної ділянки, n. transversus colli – шкіру передньої ділянки шиї, nn. supraclaviculares – шкіру дельтоподібної і підключичної ділянок і n. phrenicus, що іннервує плевру, перикард, очеревину, діафрагму, печінку і жовчний міхур).
Під п’ятою фасцією шиї за судинно-нервовим пучком лежить truncus sympathicus (мал. Б. 12).
Шийний відділ симпатичного стовбура складається, за І.А.Агеєнком, з чотирьох вузлів: верхнього, середнього, проміжного і нижнього чи зірчастого. Верхній шийний вузол, ganglion cervicale superius, довжиною від 2 до 4 см розміщений на m. longus capitis на рівні поперечних відростків II-IV шийних хребців за внутрішньою сонною артерією, досередини від блукаючого нерва. Від вузла відходять постгангліонарні волокна:
1 Rr. communicantes grisei до трьох шийних спинномозкових нервів.
2 N. caroticus internus, прямує до одноіменної артерії, формуючи pl. caroticus internus. Від сплетення відходять:
а) сонно-барабанні нерви до слизової оболонки середнього вуха;
б) n. petrosus profundus, що проходить через рваний отвір у крилоподібний канал і в складі n. canalis ptherygoidei (Відіїв нерв) досягає крилопіднебінної ямки і крилопіднебінного вузла.
Пройшовши транзитом через вузол, симпатичні волокна входять до складу n. maxillaris і по ходу його гілок досягають гладкої мускулатури судин і залоз слизової оболонки порожнини рота, носа, кон’юнктиви нижньої повіки і шкіри обличчя;
в) по ходу a. ophthalmica періартеріальні стовбури входять в очницю через canalis opticus і досягають війкового вузла й у складі nn.ciliares breves підходять до очного яблука, іннервуючи судини і m. dilatator pupillae.
3 NN. carotici externi формують pl. caroticus externus, що по ходу одноіменної артерії досягає гладкої мускулатури судин, залоз, органів голови.
4 N. jugularis, супроводжує внутрішню яремну вену і дає сполучні гілки до IX, X, ХІІ пар черепно-мозкових нервів.
5 Сполучні гілки до глотки і гортані.
6 N. cardiacus cervicalis superior, спускається по передній стінці загальної сонної артерії, беручи участь у формуванні plexus cardiacus.
Ganglion cervicale medius, розміщений на m. longus colli на рівні VI шийного хребця над дугою a. thyreoidea inferior. Від вузла відходить n. cardiacus cervicalis medius.
Ganglion vertebrale непостійний, розміщений на передній поверхні хребтової артерії, на рівні VII шийного хребця. Від вузла відходить r. interganglionaris до нижнього вузла, що оточуючи a. subclavia утворює ansa subclavia, петлю В’єссана.
Ganglion cervicale inferius часто зливається з першим грудним, утворюючи gangl. stellatum. Зірчастий вузол розміщений у драбинчасто-хребтовому трикутнику на рівні голівки I ребра, за хребтовою і підключичною артеріями. Збоку і попереду від вузла проходить truncus thyreocervicalis, а попереду і досередини лівого – ductus thoracicus.
Від вузла відходять:
1) гілка на утворення ansa subclavia;
2) гілки до підключичної артерії, що утворюють pl. subclavius. Симпатичні волокна цього сплетення досягають щитоподібної і прищитоподібної залоз, органів верхнього і переднього середостіння;
3) сполучні гілки до блукаючого і діафрагмового нервів;
4) n. vertebralis, що, оточуючи хребтову артерію, утворює pl. vertebralis, яке іннервує судини головного і спинного мозку та їх оболони.
При шийному остеохондрозі в результаті стиснення хребтової артерії і її симпатичного сплетення виникає шийна мігрень або синдром Барре-Льєу (франц. невропатолог і китайський лікар), при якому виникає біль і парастезії в ділянці шиї і голови, запаморочення, дзенькіт у вухах, зниження гостроти зору;
5) n. cardiacus cervicalis inferior, що бере участь в утворенні серцевого сплетення.
При подразненні симпатичних волокон в ділянці шиї виникає синдром Пті (франц. анатом і хірург) – екзофтальм, мідріаз і розширення очної щілини з однієї сторони.
Шийний відділ, truncus sympathicus, іннервує гладку мускулатуру очного яблука, повік (mm. tarsales) і очниці (mm. orbitales). Тому при пошкодженні симпатичного стовбура на шиї може виникнути синдром Бернара-Горнера (Клод Бернар франц. фізіолог, Горнер – швейцарський офтальмолог) – поєднання міозу (звуження зіниці в результаті паралічу m. dilatator pupillae), звуження очної щілини (у результаті паралічу Мюллерівських гладких м’язових волокон повіки) і енофтальм (западіння очного яблука в результаті паралічу гладких м’язових волокон у теноновій капсулі). Одночасно розширюються судини голови й обличчя.
При травмах грудної клітки, торакальних і торакоабдомінальних пораненнях для профілактики і лікування плевропульмонального шоку, при трансплевральних операціях на стравоході і легенях роблять ваго-симпатичну блокаду, запропоновану А.В.Вишневським. Суть методу полягає в тому, що розчин новокаїну вводять у клітковину, яка оточує верхній шийний симпатичний вузол, симпатичний стовбур і блукаючий нерв, що лежить поруч. При цьому блокуються больові імпульси, що йдуть від органів грудної порожнини, в іннервації яких беруть участь зазначені нерви. Про правильно проведену блокаду свідчить симптом Бернара-Горнера.
У нижньому відділі груднино-ключино-соскоподібної ділянки розміщений переддрабинчастий проміжок, spatium antescalenum.
Ця щілина обмежована:
Попереду і зовні – m. sternocleidomastoideus і m. omohyoideus.
Попереду і досередини – m. sternohyoideus і m. sternothyreoide-us.
Позаду – m. scalenus anterior.
Вміст:
1 Bulbus v. jugularis interna.
2 V. subclavia.
Зливаючись, вони утворять венозний кут Пирогова, у який (чи в одну з них) впадає:
3 V. jugularis externa.
4 Ductus thoracicus, ліворуч.
5 Ductus lymphaticus dexter праворуч.
Досередини від v. jugularis interna лежить:
6 N. vagus.
7 A. carotis communis.
За веною під п’ятою фасцією по передній поверхні m. scalenus anterior проходить:
8 N. phrenicus (мал. Б. 13).
Він проектується на шкірні покриви в малій надключичній ямці (ямка Цанга) у точці Гено де Мюссі. Вона міститься між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, болюча при запаленні жовчного міхура. Біль при натисненні між ніжками правого груднинно-ключично-соскоподібного м’яза при холециститі називається френікус-симптом чи симптом Георгієвського-Мюссі.
9 Поруч і досередини від n. phrenicus проходить a. cervicalis ascendens, а спереду його, поперечно перетинаючи m. scalenus anterior, проходять:
10 A. suprascapularis.
11 A. cervicalis superficialis.
Досередини і глибше переддрабинчастого проміжку в нижньому відділі груднинно-ключично-соскоподібної ділянки розташований драбинчасто-хребтовий трикутник, trigonum scaleno-vertebrale (мал. Б. 14). Він обмежований:
2 Середній, проміжний і нижній вузли симпатичного стовбура.
3 V. vertebralis.
4 Ліворуч – грудна лімфатична протока.
Підключична артерія умовно розділяється на три відділи. Перший її відділ від початку до внутрішнього краю переднього драбинчастого м’яза розміщений у межах драбинчасто-хребтового трикутника. Другий відділ підключичної артерії розміщений у міждрабинчастому просторі, третій – при виході з spatium interscalenum у бічному трикутнику шиї.
Права підключична артерія починається від truncus brасhіосерhаlісus прямує догори, обгинає купол плеври і входить у spatium interscalenum.
Медіальний відділ артерії прилягає до трахеї і загальної сонній артерії.
Попереду до венозного кута, v. jugularis interna і v. vertebralis, що, у свою чергу, прикриті m. sternocleidomastoideus, m. sternohyoideus і m. sternothyreoideus.
Між веною і артерією, перетинаючи останню поперек, проходять n. vagus і n. phrenicus. При цьому n. vagus розміщений медіально від truncus thyreocervicalis, a n. phrenicus латерально.
Біля основи truncus thyreocervicalis розташована аnsа subclavia. Позаду а. subclavia – n. laryngeus reccurens dexter і ganglion stellatum.
В межах драбинчасто-хребтового трикутника від підключичної артерії відходять:
1 A. vertebralis, прямує в foramen transversarium VI шийного хребця.
Дозаду і присерединно від неї розміщений ganglion stellatum, а спереду – v. vertebralis і ganglion cervicale intermedius (g.vertebrale).
2 Truncus thyreocervicalis, розміщується біля медіального краю m. scalenus anterior і поділяється на:
а) a. thyreoidea inferior, проходить за a.carotis communis і попереду від a. vertebralis, прямує до задньої поверхні бічної частки щитоподібної залози, на шляху віддає гілки до глотки, стравоходу, трахеї і гортані (a. laryngea inferior);
б) a. cervicalis ascendens, прямує догори по m. scalenus anterior, досередини від n. phrenicus, кровопостачає м’язи шиї;
в) a. cervicalis superficialis, проходить у поперечному напрямку по передній поверхні драбинчастих м’язів;
г) a. suprascapularis, прямує вподовж ключиці до incisura scapulae.
3 A. thoracica interna, відходить від нижнього півкола підключичної артерії, прямує донизу по внутрішній поверхні передньої грудної стінки.
Шийна частина грудної лімфатичної протоки має вигляд дуги опуклістю зверненої догори і розміщена в межах драбинчасто-хребтового трикутника.
Ductus thoracicus виникає на шиї біля лівого краю стравоходу на рівні apertura thoracis superior, розміщуючись за a. subclavia. Прямує догори, проходить попереду від a. et v. vertebralis за а.carotis communis, v. jugularis interna і n. vagus.
Дуга грудної протоки прилягає до купола плеври, перехрещує підключичну артерію спереду, біля місця відходження від неї truncus thyreocervicalis і впадає в v. jugularis interna або у венозний кут Пирогова.
В дугу лімфатичної протоки вливаються лівий яремний і лівий підключичний стовбури.
Для розвантаження організму від продуктів метаболізму і токсинів при гострих отруєннях, інтоксикації, перитонітах, панкреотитах, цирозах печінки роблять дренування грудної лімфатичної протоки.
Бічний трикутник шиї
Обмежований:
Попереду – задній край m. sternocleidomastoideus. Позаду – переднє-зовнішним краєм m. trapezius. Знизу – ключицею.
Лопатково-під’язиковий м’яз поділяє його на два трикутники: trigonum omoclaviculare, або fossa suрrасlаvісulаrіs major і trigonum omotrapezoideum.
Шкіра тонка, рухлива. У підшкірній клітковині проходять дрібні судини і нерви і огорнута поверхневою фасцією m. platysma.
Під першою фасцією шиї лежить v. jugularis externa і супроводжуючі її поверхневі лімфатичні вузли, nodi lymphatici servicalis superficialis, а також гілки шийного сплетення: n. auricularis magnus, n. transversus colli, n. occipitalis minor і nn. suрrасlаvісulаrеs anteriores, medii et posterior.
Між другою і п’ятою фасціями шиї в клітковині tr. omotrapezoideum розміщені: а. cervicalis superficialis, вена, що її супроводжує і лімфатичні вузли; невеликий відрізок v. jugularis externa; гілки шийного сплетення і n. accessorius, останній проходить зверху вниз і спереду назад, ховаючись під m. trapezius. Він проектується на шкірні покриви по лінії, проведеній від точки між верхньою і середньою третиною заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза до точки між середньою і нижньою третиною переднього краю n. trapezius (мал. Б. 15).
У клітковині між третьою і п’ятою фасціями шиї в trigonum omoclacularis розташовані: a. et v. suprascapularis; початковий відділ а. cervicalis superficialis і лімфатичні вузли, що супроводжують надлопаткову артерію і можуть ушкоджуватися при раку молочної залози.
Під п’ятою фасцією в trigonum omotrapezoideum розміщені: жирова клітковина, драбинчасті м’язи: mm. scaleni anterior, medius et posterior; m. levator scapulae; m. splenius capitis et cervicis.
Під п’ятою фасцією в tr. omoclaviculare розміщені: жирова клітковина, a. subclavia, v. subclavia і pl. brachialis.
У бічному трикутнику шиї виділяють два клітковинних простори – поверхневий і глибокий. Поверхневий розміщений між II і III фасціями шиї, глибокий міститься за III і V фасціями. Ці клітковинні простори сполучаються з клітковиною підключичної ділянки і пахвової западини та з клітковиною верхнього середостіння.
Підключична вена, v. subcalvia, є безпосереднім продовженням v. axillaris. Границею між ними є зовнішній край I ребра. Вона лягає на верхню поверхню I ребра, розміщуючись у переддрабинчастому проміжку, підходить до задньої поверхні груднино-ключичного зчленування, де, з’єднуючись із внутрішньою яремною веною, утворює плечоголовну вену, v. brachiocephalica.
Підключична вена проходить в косому напрямку: знизу догори і зовні досередини. Вона не зміщується при рухах верхньої кінцівки, тому що тісно пов’язана з навколишніми тканинами.
У результаті зрощення піхви підключичної вени з окістям ключиці і I ребром та fascia clavipectorale просвіт її залишається постійним навіть при різкому зменшенні об’єму циркулюючої крові, коли всі інші периферичні вени злипаються. При її ушкодженні виникає повітряна емболія – часте і грізне ускладнення переломів ключиці.
Підключичну вену можна розділити на два відділи. Перший відділ розміщується в trigonum clavipectorale, другий – за ключицею в переддрабинчастому просторі.
Позаключичний відділ v. subclavia розміщується на I ребрі, що відокремлює вену від купола плеври. Тут вона лежить позаду від ключиці, попереду переднього драбинчастого м’яза, що відокремлює підключичну вену від одноіменної артерії, вище і дозаду від якої розміщене плечове сплетення. Потім підключична вена проходить над куполом плеври, прикриваючи своїм краєм одноіменну артерію. У її верхню стінку впадають: v. cephalica, v. suprascapularas, v. transversa colli, v. jugularis externa, v. cervicalis profunda, v. vertebralis, грудний або яремний лімфатичні протоки.
За необхідності проведення тривалої інфузійної терапії (крововтрата, перитоніт, великі опіки, черепно-мозкова травма), коли відсутні (злипаються) великі поверхневі вени, роблять пункцію і катетеризацію підключичної вени за Сельдингером.
Пункцію підключичної вени можна робити під- і надключичними доступами. При підключичному доступі найбільш зручною є пункція вени за методом Абаніака – на 1 см нижче межі середньої і внутрішньої третини ключиці. При пункції над ключицею орієнтиром є кут, утворений верхнім краєм ключиці і латеральною ніжкою груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Голку вводять у точку Йоффе, дещо вище верхівки кута.
Більш обґрунтована і безпечна пункція правої вени знизу ключиці, тому що: у верхню стінку v. subclavia впадають великі вени, грудний або яремний лімфатичні протоки; вище ключиці вена міститься ближче до купола плеври, ушкодження якого викликає пневмоторакс. Нижче ключиці вона відділена від купола плеври I ребром. У медіальній частині позаключичного простору вена своїм краєм прикриває одноіменну артерію.
Найбільш часта катетеризація підключичної вени обґрунтована її анатомо-фізіологічними особливостями:
1 Вена відрізняється сталістю розміщення і чіткими топографічними орієнтирами.
2 Має значний просвіт (12-25 мм у дорослих).
3 Тісний зв’язок венозної стінки з м’язово-фасціальними утворами робить підключичну вену відносно нерухомою і перешкоджає її злипанню навіть при значній гіповолемії (зниженні об’єму кровотоку).
4 Висока швидкість кровотоку у вені є умовою, що перешкоджає тромбоутворенню.
Стиснення підключичної вени в реберно-ключичному проміжку при фізичному навантаженні у спортсменів викликає гіпертрофію стінки клапана підключичної вени і призводить до тромбозу підключичної вени викликаючи синдром Педжета-Шреттера. Він проявляється прогресуючим набряком кінцівки, виникають сильні болі і ціаноз, порушується кровообіг у кінцівці.
A. subclavia і plexus brachialis проникають у бічний трикутник шиї через spatium interscalenum.
Передній і середній драбинчасті м’язи прикріплюються до I ребра, передній до tuberculum m. scaleni, а середній позаду і дещо назовні від переднього.
Підключична артерія розміщується попереду, нижче і досередини від pl. brachialis і оточена пухкою клітковиною, у якій містяться лімфатичні вузли.
У міждрабинчастому проміжку розміщений середній відділ a. subclavia, від якого відходить tr. costocervicalis, останній віддає:
1) а. cervicalis profunda, прямує в задню ділянку шиї, проходить між поперечним відростком VII шийного хребця і I ребром, анастомозує з a. оссіріtаlіs і a. vertebralis.
2) a. intercostalis suprema, проходить назад і вниз попереду від шийок I і II ребер і віддає I і II міжреберні артерії.
При компресії судинно-нервового пучка в міждрабинчастому просторі виникає синдром переднього драбинчастого м’яза, "скаленус-синдром" чи синдром Наффцигера – біль в ділянці шиї, надпліччя та руці, парестезія, оніміння, слабість у руці, ослаблення пульсу на променевій артерії. Оніміння і поколювання в руці спостерігається по ульнарному краю (зона іннервації нижнього стовбура плечового сплетення, що, проходячи між сухожилковими краями переднього і середнього драбинчастих м’язів, найбільше травмується. Цей симптом виникає при природжених додаткових шийних ребрах, при переломах I ребра з утворенням надлишкової мозолі, при шийному остеохондрозі. До професійних факторів компресії відносять гіпертрофію драбинчастих м’язів у спортсменів, осіб фізичної праці, постійне носіння рюкзака.
Оклюзія проксимального відділу підключичної артерії, крім порушення магістрального кровообігу у верхній кінцівці, приводить до феномена "обкрадання мозкового кровообігу" – шляхом зворотнього потоку крові по хребтовій артерії. При оклюзії II сегмента підключичної артерії і гирла хребтової "синдром обкрадання головного мозку" відбувається за рахунок анастомозу, утвореного гілками хребтової, потиличної артерій, щитошийним та реберно-шийним стовбурами.
Найбільш поширеним прийомом лікування синдрому компресії судинно-нервового пучка є трансаксилярна резекція I ребра з резекцією переднього і середнього драбинчастого м’язів.
Третій відділ підключичної артерії лежить за межами міждрабинчастого проміжку, назовні від m. scalenus anterior у бічному трикутнику шиї.
Обминаючи I ребро, підключична артерія на середині ключиці проникає в пахвову ділянку.
У третьому відділі від артерії відходить a. transversa colli, що проходить через гілки плечового сплетення до м’язів спини і шиї.
Плечове сплетення, plexus brachialis, утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних (С5 – С8) і Th1. З’єднання їх відбувається таким способом: С5 з’єднується з C6, утворюючи верхній стовбур, truncus superior; C8 з’єднується з Th1, утворюючи нижній стовбур, truncus inferior; C7, розміщується між ними, утворюючи середній стовбур, truncus medius. Три стовбури складають надключичну частину плечового сплетення.
Кожний з нервових стовбурів поділяється на дві гілки: передню і задню. За рахунок цих гілок на рівні нижнього краю ключиці або в межах trig. clavipectorale формуються пучки плечового сплетення. Формування їх, за К.А.Григоровичем, відбувається таким способом: задні гілки з’єднуються в один загальний стовбур – задній пучок, fasciculus posterior; передня гілка верхнього стовбура з’єднується з передньою гілкою середнього стовбура, утворюючи бічний пучок, fasciculus lateralis; передня гілка нижнього стовбура залишається незалежною, формуючи присередній пучок, fasciculus medialis.
Fasciculus posterior продовжується в n. radialis. Присередній і бічний пучки поділяються на дві гілки. Обидві середні гілки, що утворилися від цього розподілу, з’єднуються під прямим кутом у n. medianus.
Зовнішня гілка fasciculus lateralis дає n. musculocutaneus. Внутрішня гілка, fasciculus medialis, дає початок n. ulnaris і двом шкірним нервам руки – n. cutaneus brachii medialis і n. cutaneus antebrachii medialis.
З міждрабинчастого проміжку стовбури виходять у велику надключичну ямку, розміщуючись позаду, вище і збоку підключичної артерії і разом з гілками, що відходять від них, утворюють надключичну частину плечового сплетення.
Від надключичної частини плечового сплетення відходять:
1) n. dorasalis scapulae, проходить по передній поверхні m. levator scapulae, між нею і m. scalenus posterior, супроводжує r. profundus a. transversa colli та іннервує m. rhomboideus і m. levator scapulae;
2) n. thoracicus longus, спускається по m. scalenus medius, лягає на m. serratus anterior та іннервує його;
3) nn. pectorales mediales et laterales, прямують донизу позаду ключиці та спереду a. et v. subcalvia до m. pectoralis major et minor, іннервують ці м’язи;
4) n. subclavius, тонкий стволик, прямує уздовж зовнішнього краю m. scalenus anterior, спереду a. subclavia до m. subclavius, іннервує його;
5) n. suprascapularis, прямує до нижнього черевця m. omohyoideus і в супроводі a. suprascapularis входить у надостьову ямку, а потім під acromion – у підостьову ямку, іннервуючи mm. supra et infraspinatus і капсулу плечового суглоба;
6) n. subscapularis, проходить по передній поверхні одноіменного м’яза, іннервує m. subscapularis і m. teres major;
7) n. thoracodorsalis – прямує вподовж бічного краю лопатки до m. latissimus dorsi, іннервує цей м’яз.