Складається з двох бічних часток і перешийка, isthmus. У 1/3 випадків догори від перешийка піднімається lobus pyramidalis, що досягає іноді під’язикової кістки. Зовні огортається фіброзною капсулою, від якої відходять відростки, що поділяють її на часточки. Поверх капсули залоза покрита вісцеральним листком четвертої фасції шиї. Між капсулою і фасцією в жировій навколозалізовій клітковині розміщені артерії, нерви і паращитоподібні залози.
Вісцеральний листок, переходячи на сусідні органи, утворює зв’язки, що фіксують залозу до трахеї, перснеподібного і щитоподібного хрящів. Серединну зв’язку, що прямує від перешийка до перснеподібного хряща, необхідно розсікати при верхній трахеотомії, щоб опустити перешийок і оголити верхні кільця трахеї.
Попереду залозу прикривають: m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus і m. omohyoideus.
Позаду перешийка міститься 2-4 хрящі трахеї.
Збоку частки охоплюють трахею, глотку, гортань і стравохід.
Позаду розміщені прищитоподібні залози і a. thyreoidea inferior.
До задньоприсерединної поверхні прилягає n. laryngeus recurrens.
До задньобічної – a. carotis communis.
Верхній полюс бічних часток досягає середини щитоподібного хряща. Нижній полюс розміщений на рівні 5-6-го кільця трахеї.
До верхнього полюса правої і лівої часток підходять права і ліва верхні щитоподібні артерії, a. thyreoidea superior, гілки a. carotis externa. Вони кровопостачають переважно передній відділ органа.
Нижні щитоподібні артерії, a. thyreoidea inferior, з truncus thyreocervicalis, підходять до нижнього полюса правої і лівої часток. Біля задньої поверхні залози вони перетинають поворотний гортанний нерв, знаходячись попереду або позаду від нього. Іноді до перешийка залози підходить a. thyreoidea ima, що відходить від truncus brachiocephalicus.
Венозна кров від залози відтікає по верхніх і середніх щитоподібних венах у внутрішню яремну вену, по нижніх щитоподібних венах у v. brachiocephalica. Відвідні лімфатичні судини щитоподібної залози впадають у глибокі шийні, предтрахейні і притрахейні лімфатичні вузли (мал. Б. 16).
Важливе значення при операціях на щитоподібній залозі мають дані про топографію гортанних нервів і прищитоподібних залоз, що мають тісні взаємовідносини з щитоподібною залозою і її судинами,особливо з нижніми щитоподібними артеріями. Близьке розміщення цих анатомічних утворень до щитоподібної залози створює потенційну загрозу ушкодження їх при хірургічному втручанні і розвиток у подальшому серйозних ускладнень.
Верхній гортанний нерв, n. laryngeus superior, відходить від блукаючого нерва і на рівні великих рогів під’язикової кістки поділяється на дві гілки – ramus externus, прямує до щитоподібної залози і m. cricothyreoideus, і ramus internus, що разом з a. laryngea superior пробиває membrana thyreohyoideus.
Поворотні гортанні нерви, обігнувши знизу і позаду аорту (ліворуч) і підключичну артерію (праворуч), піднімаються догори у борозні між трахеєю і стравоходом. По шляху віддають: rr. tracheales, rr. oesophagei, rr. thyreoidei і n. laryngeus interior. Останній у 50% випадків проходить у товщі щитоподібно-трахейної зв’язки, у результаті чого можлива його травма при натягу зв’язки під час операції. По обидва боки нерв розміщується між вісцеральним листком четвертої фасції шиї і капсулою щитоподібної залози, проходячи по її задній поверхні. Перехрещуючись з нижньою щитоподібною артерією, може розміщуватись спереду чи позаду артерії, або проходить між її гілками.
При резекції щитоподібної залози на етапі перев’язки гілок нижньої щитоподібної артерії є небезпека захопити в лігатуру поворотний нерв, що іннервує м’язи гортані (у тому числі і голосові зв’язки). Тому при ушкодженні нерва з однієї сторони настає афонія (відсутня звучність голосу, але збережена шепітна мова). При двосторонньому ушкодженні – параліч зв’язок з розвитком асфіксії – задуха, що змушує проводити трахеотомію.
Симпатичні гілки до залози відходять від шийних симпатичних вузлів, а також разом з артеріями, утворюючи сплетення разом з гілками блукаючого нерва, що проходять у складі r. externus n. laryngeus superior і n. laryngeus recurrens.
Щитоподібна залоза виробляє гормони – тироксин, трийодотиронин і кальцитонін. Основним компонентом для утворення гормонів є йод, що надходить в організм з їжею, водою, повітрям у вигляді органічних і неорганічних сполук.
Нестача йоду і зниження процукції тиреоїдних йодовмісних гормонів викликає гіпертрофію і гіперплазію епітелію щитоподібної залози. Морфологічно це виражається збільшенням щитоподібної залози й утворенням у ній вузлів. Збільшення щитоподібної залози зазвичай називають зобом.
Зоб може бути дифузний – з рівномірним збільшенням залози, вузловий, коли тканина залози має вигляд вузла і змішаний (дифузно-вузловий), з рівномірним збільшенням залози і наявністю в ній одного чи декількох вузлів.
Хвороба, що характеризується дифузним збільшенням щитоподібної залози і підвищенням її функції, називається дифузним токсичним зобом (хвороба Грейвса) чи базедовою хворобою, на честь німецького лікаря, що працював у м. Мерзебузі і описав мерзебургську тріаду – зоб, экзофтальм і тахікардія. Відомі й інші симптоми цього захворювання: симптом Грефе – відставання верхньої повіки при погляді вниз, Мебіуса – порушення конвергенції, Штельвага – рідке миготіння, Дальримпля – розширення очної щілини та ін., що виникають у результаті підвищення тонусу симпатичної нервової системи.
Показаннями до операції на щитоподібній залозі є: вузловий зоб, оскільки він може перероджуватися в рак, дифузний токсичний зоб, гострі тиреоідити і струміти; рак щитоподібної залози.
Прищитоподібні залози, gl. parathyreoideae, розміщуються у вигляді двох пар (верхньої і нижньої) на задній поверхні часток щитоподібної залози, між капсулою щитоподібної залози і вісцеральним листком четвертої фасції шиї.
Верхня пара міститься на рівні перснеподібного хряща, на середині відстані між верхнім полюсом і перешийком щитоподібної залози. Нижня пара – біля нижнього полюса щитоподібної залози, у місці входження a. thyreoidea inferior.
Прищитоподібні залози мають форму злегка сплющених тілець овальної форми, близько 7 мм у довжину, червоно-бурого чи жовтого кольору.
Кровопостачаються здебільшого за рахунок a. thyreoidea inferior.
Венозний відтік здійснюється у вени щитоподібної залози.
Симпатичну іннервацію одержують від шийних симпатичних вузлів, парасимпатичні волокна відходять від блукаючого нерва. Залози належать до залоз внутрішньої секреції. Виробляють паратиреоїдин – гормон, що регулює обмін фосфору і кальцію.
Після ушкодження паращитоподібних залоз при операціях на щитоподібній залозі розвивається гіпопаратиреоз, що характеризується судомами, нервовими і психічними розладами, зниженням вмісту кальцію в крові. Тетанічні судоми захоплюють, як правило, м’язи обличчя і кінцівок, частіше верхніх. Можуть поширюватися на м’язи глотки і гортані, викликаючи асфіксію. Їх можна викликати штучно, подразнюючи периферичні нерви або м’язи, збудливість яких різко підвищена (симптоми: Хвостека – скорочення м’язів обличчя у відповідь на удар молоточком у ділянки проходження лицьового нерва; Труссо – судоми кисті у відповідь на тиск у ділянці судинно-нервового пучка на плечі).
Для зняття тетанічного нападу внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину кальцію хлориду. Надалі для підтримки рівня кальцію, одночасно з розчином хлориду кальцію, вводять паратиреоїдин.
Гортань, larynx, орган дихання і голосоутворення. Скелет гортані складається з трьох непарних хрящів: cartilagines thyreoidea, cricoidea і надгортанника, epiglottis і трьох парних хрящів – черпакуватих, cartilago arytenoidea, ріжкоподібних, cartilago corniculata і клиноподібних, cartilago cuneiformis. Хрящі гортані з’єднуються між собою за допомогою зв’язок. Рухливість хрящів забезпечується наявністю двох суглобів: art. cricothyreoidea і art. cricoarythenoidea.
М’язи гортані поділяються на три групи:
1 Звужувачі голосової щілини: m. cricoarythenoideus lateralis, m. thyreoarytenoideus, m. arytenoideus transversus, m. arytenoideus obliquus і m. aryepiglotticus.
2 Розширювачі голосової щілини: m. cricoarytenoideus posterior і m. thyreoepiglotticus.
3 М’язи, що змінюють напругу голосових зв’язок – m. vocalis і m. cricothyreoideus.
Порожнина гортані нагадує пісковий годинник. Вхід у гортань обмежований:
Спереду – надгортанником.
З боків – plicae aryepiglotticae.
Позаду – верхівками черпакуватих хрящів.
Простір від входу в гортань до несправжніх голосових зв’язок має назву присінок гортані, vestibulum laryngis.
Несправжні голосові зв’язки являють собою складки слизової оболонки, еластичні та м’язові волокна.
Між справжніми і несправжніми зв’язками міститься поглиблення – морганьєві шлуночки (ventriculus laryngis).
Справжні голосові зв’язки в поперечному розтині мають трикутну форму. Вони починаються від внутрішньої поверхні кута щитоподібного хряща і прикріплюються до голосових відростків черпакуватих хрящів. Щілина між ними називається голосовою щілиною, rima glottidis. Вона поділяється умовно на дві ділянки: передній, pars intermembranacea, між справжніми голосовими зв’язками і задній, pars intercartilaginea, між внутрішніми поверхнями черпакуватих хрящів.
Простір від справжніх голосових зв’язок до верхнього краю кільця трахеї називається cavum infraglotticum.
Гортань розміщена в межах від IV до VI шийного хребця. У дітей лежить вище, досягаючи своїм верхнім краєм III хребця, у осіб похилого віку лежить нижче, розміщуючись своїм верхнім краєм на рівні VI шийного хребця.
Положення гортані змінюється залежно від положення голови та функціонального стану сусідніх органів і може зміщуватися убік, догори і донизу.
Попереду гортань прикривають m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus і m. thyreohyoideus.
Позаду – розміщена глотка.
З боків – бічні частки щитоподібної залози і загальна сонна артерія.
Зверху – розміщена os hyoideum, до якої гортань підвішена за допомогою membrana thyreohyoideum.
Унизу – переходить у трахею.
Угорі – відкривається в порожнину глотки.
Кровопостачання гортані забезпечують верхня і нижня гортанні артерії (а. laryngea supeior et inferior).
Верхня гортанна артерія відходить від стовбура a. thyreoidea superior (гілка зовнішньої сонної артерії), пронизує membrana thyreohyoidea разом з r. internus від n. laryngeus superior і постачає кров’ю внутрішню поверхню гортані.
Нижня гортанна артерія відходить від нижньої щитоподібної артерії (гілка truncus thyreocervicalis) і кровопостачає задній відділ гортані.
Верхньогортанні вени вливаються у верхню щитоподібну вену, нижньогортанні – у нижню щитоподібну вену.
Лімфатичні судини від верхнього відділу гортані прямують в глибокі шийні лімфатичні вузли, розміщені вподовж судинно-нервового пучка шиї: від нижнього відділу – в предгортанні і паратрахейні лімфатичні вузли.
Іннервація гортані здійснюється гілками блукаючого і симпатичного нервів. Блукаючий нерв віддає верхній і нижній гортанні нерви (nn. laryngei superior et inferior). Перший містить рухові волокна для m. сrісоthуrеоіdеus та іннервує слизисту гортані вище голосової щілини.
Нижній гортанний, або поворотний нерв, n. laryngeus recurrens постачає руховими волокнами всі інші м’язи гортані, а чуттєвими-слизову оболонку нижче голосової щілини.
Симпатичні волокна до гортані проходять від верхнього і зірчастого вузлів truncus sympathicus у складі верхнього і нижнього гортанних нервів, а також по ходу артеріальних стовбурів.
Трахея, або дихальне горло, є безпосереднім продовженням гортані і являє собою початковий відділ нижніх дихальних шляхів.
Має вигляд циліндричної трубки, довжиною 11-13 см і складається з 16-20 трахейних хрящів, що мають вигляд півкілець cartilagimis tracheales, з’єднаних між собою щільною волокнистою сполучною тканиною, lig. annularia.
Позаду, де хрящові півкільця не замикаються, трахейна стінка, paries membranaceus, утворена сполучною тканиною і гладкою мускулатурою.
Зсередини вистелена слизовою оболонкою, покритою миготливим епітелієм. У підслизовому шарі розміщуються слизові залози, вивідні протоки яких відкриваються на поверхні епітелію.
Слизова трахеї має значну усмоктувальну здатність, що використовується в клініці для введення лікарських препаратів.
Розрізняють два відділи трахеї – шийний і грудний. Їх розділяє край яремної вирізки. Шийний відділ трахеї складається з 6-8 хрящових напівкілець, більш рухомий при диханні, ковтанні, розмові і кашлі. Глибина залягання трахеї вгорі – 1-2 см від шкіри. Унизу, на рівні яремної вирізки, – до 3-4 см.
Початок шийного відділу трахеї міститься на рівні нижнього краю VI шийного хребця. У дітей – на рівні IV-V. Шийна частина закінчується на рівні II грудного хребця і відповідає яремній вирізці.
Шийний відділ трахеї локалізується в підпід’язиковій ділянці. Спереду від трахеї розміщені: m. sternohyoideus і m. sternothyreoideus, пов’язані з листками третьої фасції шиї. По середній лінії листки третьої фасції зростаються з другою фасцією, в результаті чого утвориться біла лінія шиї. Вона має 2-З мм у ширину і не доходить до вирізки груднини на 3 см. До передньої стінки трахеї прилягає щитоподібна залоза і її перешийок, а в нижніх відділах – претрахейна клітковина, у якій міститься:
1) a. thyreoidea ima;
2) pl. venosus thyreoideus impar, з якого починаються vv. thyreoidea inferiores;
3) верхній полюс вилочкової залози в дітей;
4) лімфатичні судини і вузли.;
5) trunсus brachiocephalicus і a. carotis communis dextra, котра від нього відходить;
6) ліва плечоголовна вена.
Збоку – бічні частки щитоподібної залози, загальні сонні артерії,truncus brachiocephalicus.
Позаду – стравохід. У борозні між трахеєю і стравоходом проходить n. laryngeus recurrens.
Кровопостачається трахея гілками нижньої щитоподібної артерії. Венозна кров від шийного відділу трахеї відтікає в щитоподібні вени. Відтік лімфи здійснюється у претрахейні вузли.
В іннервації трахеї беруть участь rr. trachleales поворотних гортанних нервів і симпатичного стовбура.
При утрудненнях дихання, обумовлених звуженням просвіту гортані чи трахеї, для підтримки нормальної прохідності дихальних шляхів роблять трахеотомію, при якій розтинається трахея, а в її просвіт вводиться спеціальна трубка, або трахеостомія, при якій край розтину трахеї підшивають до країв розтину шкіри.
Показаннями до операції є: ларингоспазм, набряк гортані, пухлини, поранення, сторонні тіла гортані і трахеї, необхідність тривалої штучної вентиляції легень і постійної санації трахео-бронхіального дерева при запальних захворюваннях, черепно-мозковій травмі, набряк легень.
Глоткаpharynx.
Розміщена від основи черепа до VI шийного хребця.
Складається з трьох відділів: pars nasalis, pars oralis і pars laryngea.
На передній стінці носоглотки розміщені хоани, на бічній стінці – ostium pharyngeum tubae, отвори слухової труби. На межі між верхньою і задньою стінками міститься глотковий мигдалик. Слід відзначити, що при вході в глотку розміщується скупчення лімфоїдних утворень, що отримало назву лімфатичного кільця Вальдєйера-Пирогова. До складу кільця входять глотковий, язиковий, 2 піднебінних і 2 трубних мигдалики.
Ротова частина глотки розміщена на рівні III шийного хребця. Це місце – перехрест травних і дихальних шляхів.
Гортанна частина глотки розміщена на відстані від входу в гортань до входу в стравохід. На бічній її стінці міститься грушоподібні кишені, на дні яких проходить plica n. laryngei, а в її товщі r. internus n. laryngeus superior.
Глотка зсередини вистилена слизовою оболонкою. Під слизовою розміщена фіброзна оболонка, fascia pharyngobasilaris, що фіксує глотку до основи черепа. Зовні від фіброзної – м’язова оболонка, що складається з трьох звужувачів – верхнього, середнього і нижнього, та двох подовжніх м’язів – m. stylopharyngeus і m. palatopharyngeus.
М’язи покриває fascia buccopharyngea. Збоку від глотки розміщена парафарингеальна клітковина.
Попереду від глотки розміщена порожнина носа, порожнина рота і гортань.
Позаду – тіла 6 шийних хребців, m. longus colli, що покриваються передхребтовою фасцією, і заглотковий клітковинний простір.
Збоку від глотки в нижніх відділах міститься загальні сонні артерії і верхні полюси щитоподібної залози. У верхніх відділах – парафарінгеальна клітковина і її вміст (a. carotis іntеrnа, v. jugularis interna, черепно-мозкові нерви з IX-XII, tr. sympathicus і його верхній шийний вузол, лімфатичні вузли).
Кровопостачається глотка за рахунок:
1) a. pharyngea ascendens (a. carotis externa);
2) a. palatina ascendens (a. facialis);
3) a. palatina descendens (a. maxillaris);
4) a. canalis pterygoideus (a. maxillaris);
5) a. thyreoidea superior (a. carotis externa);
6) a. thyreoidea inferior (tr. thyreocervicalis).
Венозна кров від глотки відтікає в plexus pharyngeus, розміщена зовні від м’язової оболонки, а від верхніх відділів – у v. jugularis interna. Від нижніх – у вени щитоподібної залози.
Відведення лімфи здійснюється в заглоткові та глибокі шийні лімфатичні вузли.
Іннервується за рахунок plexus pharyngeus, гілками IX і Х пар черепно-мозкових нервів і симпатичних стовбурів.
Заглотковий клітковинний простір являє собою щілину між fascia buccopharyngea, що покриває задню стінку глотки і предхребтовою фасцією. Простір заповнений пухкою клітковиною.
У клітковині містяться гілки a. pharyngea ascendens, pl. pharyngeus і pl. venosus pharyngeus. Тут розміщені заглоткові лімфатичні вузли, запалення яких призводить до утворення заглоткового абсцесу.
Заглотковий простір обмежований:
Зверху – основою черепа.
Знизу, на рівні VI шийного хребця, переходить у позаорганний простір шиї.
Попереду – fascia buccopharyngea, що покриває задню стінку глотки.
Позаду – fascia prevertebralis.
Заглотковий простір серединною перебіркою, що проходить від tuberculum pharyngeum до VI шийного хребця, розділяється на дві половини. Тому заглоткові абсцеси, як правило, однобічні і розміщені збоку від середньої лінії.