Широкое распространение аллопластических хирургических методик сделало актуальным вопрос не только о том, при каких видах грыж следует применять те или иные способы аллопластики, но, прежде всего, каким больным показаны подобные операции с точки зрения их общего состояния.
Следует признать неправильной бытующую точку зрения о том, что герниопластики «без натяжения» следует применять у пациентов среднего возраста, занимающихся физическим трудом; у больных пожилого и старческого возраста, не подверженных физическим нагрузкам, следует применять герниопластики задней стенки пахового канала местными тканями. Такой подход является следствием, во-первых, поверхностного представления о патогенезе рецидива грыжи и, во-вторых, существующего в настоящее время дефицита и дороговизны качественного протезного материала.
Полностью поддерживая применение герниопластик «без натяжения» у наиболее трудоспособной части больных, считаем столь же необходимым применение данных методик у пожилых пациентов и людей, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями общесоматического характера. Именно у этой категории больных наиболее ярко проявляются преимущества малотравматичных вмешательств, позволяющие выполнять операции даже в условиях однодневного стационара.
Болевой синдром, неизбежно возникающий после герниопластик местными тканями, у пожилых больных часто приводит к рефлекторным задержкам мочи, ограничивает движение, что часто ведет к декомпенсации сопутствующих заболеваний. В ряде случаев опасность такого развития событий является противопоказанием к выполнению операции. Применение герниопластик «без натяжения» расширяет возможности хирургического лечения паховых грыж у данной тяжелой категории больных, позволяет успешно выполнять двухсторонние и сочетанные операции.
Обоснованность одномоментного выполнения двухсторонних герниопластик и сочетанных операций с применением малоинвазивных технологий подтверждена опытом РНЦХ. В этих случаях предпочтение следует отдавать лапароскопической герниопластике. У 17 (40,5%) больных герниопластика по Corbitt выполнена с обеих сторон, либо дополнена другими вмешательствами. Это значительно чаще, чем при герниопластиках местными тканями (р<0,05). Послеоперационных осложнений у этих больных не было. Характер сочетанных операций представлен в Таблице 2.
Таблица 2.Виды сочетанных операций с герниопластикой по Corbitt.
Лапароскопический этап
Традиционный этап
Количество больных
Односторонняя герниопластика + холецистэктомия
-
3
Односторонняя герниопластика + аппендэктомия
-
1
Односторонняя герниопластика + холецистэктомия
Сафенэктомия справа + удаление липомы оедра
1
Двухсторонняя герниопластика + холецистэктомия
-
4
Двухсторонняя герниопластика
Удаление кисты семенного канатика
1
Двухсторонняя герниопластика
Эпигастральная и пупочная герниопластика
1
Двухсторонняя герниопластика
Фенестрация кисты правой почки
1
ВСЕГО
12
При отсутствии возможности применить лапароскопическую герниопластику для выполнения сочетанных операций или двухсторонней герниопластики, она может быть заменена герниопластикой по Lichtenstein. Такой подход осуществлен у 40 (31,0%) больных, которым выполнена операция Lichtenstein, что значительно чаще, чем при герниопластике местными тканями (р<0,05). Осложнений не было. Характер сочетанных операций представлен в Таблице 3.
Таблица 3.Виды сочетанных операций с герниопластикой по Lichtenstein.
Название операции
Количество больных
Холецистэктомия лапароскопическая
8
Холецистэктомия из минидоступа
1
Операции на яичке
5
Пупочная герниопластика
3
Аппендэктомия
1
ВСЕГО
18
Учитывая важность быстрой и полноценной реабилитации у больных среднего и пожилого возраста, герниопластики «без натяжения», с позиций общих аспектов выбора, следует считать предпочтительными вне зависимости от степени разрушения задней стенки пахового канала.
При выборе метода герниопластики у больных молодого возраста (до 30 лет) решающее значение имеют технические аспекты. Лишь при выявлении тяжелых общесоматических заболеваний или необходимости сочетанных операций предпочтительны аллопластические методики.
Для правильного определения показаний к каждому методу пластики наиболее важно знать состояние задней стенки пахового канала. Степень ее поражения далеко не всегда отражается видом грыжи. Так при прямых грыжах, формирующихся по типу дивертикула поперечной фасции, значительная часть задней стенки оказывается сохраненной. А при небольших косых грыжах часто выявляется резкое ослабление и баллотирование всей задней стенки. Поэтому в практической деятельности для решения вопросов выбора метода пластики пользуемся разделением грыж в зависимости от состояния задней стенки пахового канала: грыжи с незначительно измененной задней стенкой и грыжи с выраженными изменениями задней стенки.
В обобщенном виде алгоритм выбора метода паховой герниопластики представлен на Рис.2.
Рис.2. Алгоритм выбора метода паховой герниопластики.
Определяющим моментом для выбора метода пластики является состояние задней стенки пахового канала. При значительных изменениях задней стенки, наблюдающихся при больших косых, большинстве прямых и рецидивных грыжах аллопластика является методом выбора.
При незначительных изменениях задней стенки, что у взрослых больных наблюдается нечасто, вопрос о целесообразности пластики местными тканями решается в зависимости от возраста и необходимости выполнения двухсторонней пластики или сочетанных операций.
Возраст в концентрированной форме отражает общее состояние организма больного, поэтому его удобно использовать при определении хирургической тактики. У больных старшего возраста чаще встречаются сопутствующие заболевания, более высокий риск развития послеоперационных осложнений, замедлены репаративные процессы. Поэтому быстрая и полноценная реабилитация после операции имеет для них решающее значение. Для больных старше 40 — 45 лет аллопластика является методом выбора.
Двухсторонние и сочетанные операции также диктуют необходимость применения аллопластических методик.
