2.4. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика по Corbitt
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускается на 20°. Монитор располагается в ногах больного, хирург — со стороны, противоположной грыже. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняется на 15°-20° в противоположную сторону от локализации грыжи.
Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
Троакары 12, 10 и 5 мм
Изогнутые ножницы 5 мм
Захватывающие щипцы, диссектор
Полипропиленовая сетка
Телескоп с косой оптикой (30°)
Мини-ретрактор (5 мм)
Степлер для фиксации сетки
Производится разрез кожи длиной 1 см непосредственно над пупком, в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперитонеум. Через этот разрез проводится 10-мм троакар для лапароскопа, а также проводят инсуфляцию газа. После введения оптики производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. У тучных больных возможно выполнение разреза и введение троакара ниже пупка.
Рис.17. Точки введения троакаров. 23
Параректально, на уровне пупка или несколько ниже, на стороне грыжи вводят 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны вводится 12-мм троакар. Хирург работает инструментами через 5 и 12-мм троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.
Вмешательство начинается с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняется разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях.
Рис. 18. Вскрытие грыжевого мешка.
Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяется от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенка грыжевого мешка отпрепаровывается от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекаются ножницами с коагуляцией. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды.
Начав с медиальной стороны, диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лонного бугорка. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт.
Элементы семенного канатика выделяются диссектором у места перегиба его через край внутреннего пахового кольца. На этом этапе лучше использовать диссектор, при его отсутствии можно использовать мини-ретрактор.
Рис. 19. Выделение семенного канатика.
Через 12-мм троакар с помощью вставочной гильзы в брюшную полость вводят сетчатый протез, предварительно подготовив его на манипуляцион-ном столике. Размер протеза в среднем 8*12 см (более точно можно измерить, используя специальный инструмент с линейкой). Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны протеза, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для образований семенного канатика. Края протеза закругляются ножницами, чтобы различать наружный и внутренний края разреза. Протез сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости протез разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.
Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые и бедренную ямки и прилежала к костно-апоневро-тическим образованиям паховой области (от лонного бугорка медиально почти до передней верхней подвздошной ости латерально и от связки Купера внизу до нижнего края внутренней косой мышцы вверху). Через 12-мм троакар вводится специальный степлер и сетчатый протез фиксируется скрепками.
Для закрепления протеза обычно используется 5 — 9 скрепок. Фиксация сетки выполняется последовательно сначала по верхнему, а затем по нижнему краю сетки с таким расчетом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю эпигастральную артерию.
Рис.20. Фиксация сетчатого протеза.
Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата вращается на 360 градусов.
Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового однозарядного степлера фирмы «Ethicon», имеющего диаметр 12 мм. Для фиксации протеза к костным образованиям удобен аппарат, имеющий диаметр 5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы.
Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассеченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с органами брюшной полости.
Рис.21. Укрытие протеза брюшиной.
Данную манипуляцию надо выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при сведении края брюшины не прорезывались.
Более надежна методика перитонизации протеза с помощью непрерывного лигатурного шва, однако технически она более сложна и занимает больше времени.
Область операции промывается, удаляются сгустки крови, образовавшиеся во время выделения грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты в апоневрозе после введения троакаров большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.