К.В. Шалыгин ГУ Санкт Петербургский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ Клинический случай применения Беталейкина при туберкулезе женских гениталий
Описан клинический случай успешного применения Беталейкина при лечении туберкулеза женских гениталий. (Цитокины и воспаление. 2004. Т. 3, № 4. С. 47–49.)
Характерным исходом туберкулеза гениталий у женщин является нарушение репродуктивной функции: бесплодие первичное—в 82,2 % и вторичное—в 17,8 случаев. Одной из ведущих причин возникновения бесплодия является преимущественная локализация специфического процесса в маточных трубах [6]. По данным различных авторов, использование современной терапии приводит к восстановлению проходимости маточных труб только в 12,6–50 % случаев [1, 7]. Высокая частота развития туберкулеза в фаллопиевых трубах обусловлена особенностями их кровоснабжения, способствующими проникновению и задержке микобактерий [2]. Поражение маточных труб может носить продуктивный, инфильтративный, казеозный и рубцовоспаечный характер. Наиболее часто отмечают сочетания этих изменений. При гистологическом исследовании в трубах определяются участки дегенерации, пролиферации эпителия, образования рубцов. Трубы могут быть извилисто удлинены, ампулярный конец может быть запаян с образованием гидросальпинкса [10]. Туберкулез женских гениталий развивается латентно, медленно, с периодами обострений и ремиссии [3]. Фактором, способствующим такому течению инфекции и замедлению процессов заживления, считается снижение функциональной активности макрофагальных элементов [4]. Это делает обоснованным включение в лечение туберкулеза женских гениталий иммуномодулятора—Беталейкина. Разработанный в ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов, препарат зарегистрирован как лекарственная форма. Введение Беталейкина вызывает повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, индукцию дифференцировки предшественников Т лимфоцитов, усиление IL2 зависимой пролиферации иммунокомпетентных клеток, повышение антителообразования, стимуляция костномозгового кроветворения и активизацию нейроэндокринной системы [8, 9]. В условиях экспериментальной туберкулезной инфекции Беталейкин повышает функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, препятствует развитию избыточного фиброзирования и способствует резорбции коллагеновых волокон в туберкулезных бугорках [5]. Приводим клинический случай успешного использования Беталейкина в комплексной терапии туберкулеза женских гениталий. Больная П., 1971 г. рождения, поступила в ГУ СПбНИИФ для проведения курса лечения с диагнозом: туберкулез придатков матки, L формы МБТ. Вторичное бесплодие. Эрозия шейки матки. Жалобы при поступлении: бесплодие, нарушение менструального цикла. Хронический сальпингит с 1995 г. В 1999 г. лечилась по поводу микоплазмоза. С 3.09.2001 по 16.10.2001 находилась на обследовании в ГУ СПбНИИФ по поводу бесплодия. По результатам гистеросальпингографии в 2001 г.—матка треугольной формы, стенки ровные, правая труба проходима, слева труба контрастирована до ампулярного отдела, где она деформирована и расширена —сактосальпинкс. Там же, в паховой области— кальцинат размером 1,1 см. В соскобе эндометрия— фаза пролиферации. Биопсия шейки матки—простой эндоцервикоз. Методом посева у больной выделены L%формы МБТ. После получения результата бактериологического исследования пациентке был предложен курс противотуберкулезной терапии, от которого она отказалась. В апреле 2002 г. больная была прооперирована: выполнена сальпингэктомия по поводу правосторонней внематочной беременности, протекавшей по типу трубного выкидыша. Через месяц после операции установлено обострение воспалительного процесса придатков матки, в связи с чем была назначена противовоспалительная терапия. Поскольку проведенный курс лечения эффекта не дал, пациентку госпитализировали в ГУ СПбНИИФ. При поступлении в клинику ГУ СПбНИИФ состояние пациентки удовлетворительное: кожа и видимые слизистые чистые, дыхание везикулярное, живот мягкий. Месячные с 15 лет, нерегулярные, задержки до 6–7 месяцев. В зеркалах шейка эрозирована. Результаты бимануального исследования: наружные половые органы развиты нормально, оволосение по женскому типу. Своды свободные. Матка в anteflexio versio, нормальных размеров, безболезненна. Справа культя трубы, без отека, яичник фиксирован к ребру матки, 3 ? 2 см, безболезненный. Слева придатки несколько пастозны—3 ? 2 см, чувствительны при пальпации. Градуированные кожные пробы свидетельствуют об активности туберкулезного процесса. После постановки кожных проб при цитологическом исследовании пунктата из заднего свода влагалища выявлено выраженное продуктивное воспаление. Активность процесса подтверждают также положительные серологические реакции: РПГ— 20 усл. ед. (норма 8 усл. ед.), РПК—17 усл. ед. (норма 17 усл. ед.), ИФА—0,4 ед. оптич. плотности (норма 0,2 ед. оптич. плотности). При флюорографическом исследовании патологии не выявлено. Ультразвуковое исследование органов малого таза: матка 59 ? 38 ? 57 мм, серединное эхо —3 мм, левый яичник— 39 ? 19 мм, правый яичник— 39 ? 20 мм. Австралийский антиген положительный. HBS Ag, HC Ag, микрореакция—отрицательные. Клинический анализ крови и мочи в пределах нормы. На основании клинико-лабораторных данных больной установлен диагноз: туберкулез придатков матки активный, L формы +. Нарушение менструальногоцикла. Состояние после операции по поводу внематочной беременности справа. В стационаре пациентке была назначена следующая терапия: тубазид внутривенно по 0,6 г, микобутин по 0,15 г, пиразинамид по 1 г, циклосерин по 250 мг 3 раза в день, витамины В1 и В6 в/м через день по 1 мл, микроклизмы и электрофорез с лидазой и гидрокортизоном. Через две недели после начала противотуберкулезной терапии была проведена оценка субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD22, HLAII) и цитокинового статуса (IL1, IL2, IL8). Выявлено (таблица) резкое снижение индуцированной продукции IL2 до 3,4 ед/мл (норма 10–25 ед/мл). Установлено повышение уровня спонтанной продукции IL1 до 155 пг/мл (норма—0 пг/мл), а также повышение продукции IL8: спонтанной—до 3400 пг/мл (норма— 0–500 пг/мл), индуцированной—до 20000 пг/мл (норма—0–500 пг/мл). Отмечено повышение люминолзависимой хемилюминесценции (по светосумме за 40 минут): спонтанной—до 40,88 имп/сек (норма—4,77 ± 0,21 имп/сек), индуцированной опсонизированным зимозаном—до 27,3 имп/сек (норма — 16,19 ± 1,66 имп/сек). С целью имммунокоррекции больной был назначен Беталейкин в дозе 250 пг внутривенно, капельно, ежедневно, в течение 5 дней. Побочных явлений при введении Беталейкина не отмечалось. При контрольном обследовании через 2 недели (см. табл.) после курса Беталейкина наблюдалось: нормализация до 15,2 ед/мл индуцированной продукции IL2, снижение в 8,6 раза спонтанной продукции IL1 до 18 пг/мл, повышение спонтанной продукции IL8—до 18000 пг/мл и индуцированной продукции IL8—до 52000 пг/мл. Спонтанная люминолзависимая хемилюминесцен% ция нормализовалась (5,1 имп/сек), зимозаниндуцированная осталась повышенной и составляла 30 имп/сек. Клинический анализ крови без патологии.
Таблица Влияние Беталейкина на показатели иммунного статуса больной
При гинекологическом осмотре в зеркалах отмечена начавшаяся эпителизация эрозии. Цитология из цервикального канала: картина железистой псевдоэрозии с явлениями эпителизации. При бимануальном обследовании—без динамики. Через полтора месяца после курса Беталейкина (см. табл.) индуцированная продукция IL2, как и на предыдущем сроке наблюдения, была в пределах нормы и составляла 19 ед/мл, спонтанная продукция IL1 осталась также на прежнем уровне (24 пг/мл), продукция IL8 снизилась: спонтанная—до 7060 пг/мл, индуцированная— до 24620 пг/мл. Уровень субпопуляций лимфоцитов остался в пределах нормы. Спонтанная люминолзависимая хемилюминисценция восстановилась (4,6 имп/сек), зимозаниндуцированная несколько снизилась (до 20,8 имп/сек). Клинический анализ крови—в пределах нормы. При гинекологическом осмотре в зеркалах: эпителизация эрозии. Бимануальное исследование—без динамики. При контрольной гистеросальпингографии отмечена положительная динамика: правая маточная труба отсутствует, слева труба расширена, имется выход контраста в малый таз тонкой струйкой. При динамическом УЗД наблюдении установлены явления персистенции фолликула. Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога ГТД. Рекомендуется наблюдение по группе 5а, сезонные курсы АБТ, физиотерапия, курортное лечение, наблюдение гинеколога-эндокринолога. Возможна повторная госпитализация через год. Т.о., клинический случай демонстрирует эффективность применения рекомбинантного цитокина IL1—Беталейкина при туберкулезе женских гениталий. Введение Беталейкина на фоне противотуберкулезной терапии привело к восстановлению проходимости единственной маточной трубы и эпителизации длительно существовавшей эрозии, то есть привело к стимуляции репарации и к рассасыванию фиброзных изменений малого таза. Иммунокоррекция Беталейкином способствовала нормализации индуцированной продукции IL2, снижению спонтанной продукции IL1, восстановлению спонтанной и снижению зимозаниндуцированной люминолзависимой хемилюминесценции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абурел Е.И., Петреску В.Д. Туберкулез половых органов у женщин. — Бухарест: Мед. издательство, 1975. — 147 с.
2. Беллендир Э.Н. Патогенетические предпосылки к разработке эволюционной классификации гематогенных (метастатических) форм внелегочного туберкулеза // Пробл. туб. — 1986. — № 8. — С. 64–68.
3. Долгушина Л.М. Клиника и дифференциальная диагностика туберкулеза женских половых органов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.
4. Ерохин В.В. Патоморфогенез туберкулеза // Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы: Тр. науч. практ. конф. — М., 2000. — С. 13–16.
5. Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Васильева С.Н., Пигарева Н.В. Оценка эффективности беталейкина — рекомбинантного интерлейкина 1? человека в терапии экспериментального туберкулеза // Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы: Тр. науч.практ. конф. — М., 2000. — С. 30–32.
7. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. — М.: Медицина, 1996. — 202 с.
8. Симбирцев А.С. Новые подходы к клиническому применению рекомбинантного интерлейкина 1бета человека // Мед. иммунология. — 1999. — Т. 1, № 1–2. — С. 141–147.
9. Симбирцев А.С. Биология интерлейкина 1 человека в норме и патологии: Автореф. дис. … дра мед. наук. — СПб., 1993.
10. Федун З.В. Клинико морфологические проявления туберкулеза половых органов женщины: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1973.
A case of Betaleukin application in treatment of genital tuberculosis in a woman K.V. Shalygin St. Petersburg Institute of Phthisiopulmonology, RF Ministry of health
A case of successful use of Betaleukin (recombinant human interleukin 1 beta) in genital tuberculosis treatment is described. (Cytokines and Inflammation. 2004. Vol. 3, № 4. P. 47–49.)
