Д.Ф. Порсохонова, Д.Д. Курбанов , С.С. Арифов , Д.А. Мусаходжаева НИИ дерматологии и венерологии; НИИ акушерства и гинекологии; НИИ иммунологии, г. Ташкент, Узбекистан Клинико иммунологическая характеристика урогенитальных и экстрагенитальных поражений при хламидийной и уреаплазменной инфекции у женщин
Д.Ф. Порсохонова, Д.Д. Курбанов , С.С. Арифов , Д.А. Мусаходжаева НИИ дерматологии и венерологии; НИИ акушерства и гинекологии; НИИ иммунологии, г. Ташкент, Узбекистан Клинико иммунологическая характеристика урогенитальных и экстрагенитальных поражений при хламидийной и уреаплазменной инфекции у женщин
Целью работы была оценка состояния иммунной системы женщин с различными вариантами клинического течения хламидиоза и уреаплазмоза. Из 247 больных с хламидийной и уреаплазменной инфекцией выделена группа с клиническими проявлениями только со стороны урогенитального тракта (УГТ) (179 человек, или 72,2 %; группа 1) и группа больных с жалобами и клиническими проявлениями как со стороны УГТ, так и со стороны других органов и систем (69 человек, или 27,8 %; группа 2). Сравнительный анализ по основным параметрам иммунной системы и по интерлейкинам IL1?, IL8, IL10, IFN показал, что при одинаковой тенденции к снижению основных субпопуляций Т лимфоцитов, общего пула лимфоцитов и уровня IFN?, во 2 й группе больных отмечается более выраженная супрессия этих показателей. Зафиксированы также противоположно направленные изменения в содержании IL1 и IL8 в двух сравниваемых группах. Клиническое многообразие хламидийной и уреаплазменной инфекций, возможно, обусловлено различным вкладом в патогенез как непосредственно инфекционных агентов, так и иммунологических изменений, их сопровождающих. (Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 4. С. 3–6.)
В последние годы отмечается быстрый рост числа заболеваний, передающихся половым путем, сопровождающихся различными осложнениями как со стороны органов малого таза, так и со стороны других органов и систем [1, 2, 4, 5]. Учитывая анатомические особенности кровоснабжения и лимфооттока матки и придатков, логично предположить, что именно у женщин процесс диссеминации хламидийной и уреаплазменной инфекции в организме будет протекать наиболее ярко. Данное обстоятельство усугубляется возможностью персистенции хламидий в макрофагах и эндотелиоцитах кровеносных и лимфатических сосудов [1, 4]. На сегодняшний день также является неоспоримой роль иммунных механизмов в патогенезе клинического многообразия урогенитальных инфекций. Так, по данным ряда авторов [3, 5], у 70–75 % больных хроническими формами урогенитальных инфекций (УГИ) наблюдаются на рушения иммунологического статуса на различных уровнях [8, 9]. Соответственно этому, следует ожидать манифестации этих инфекций со стороны самых различных систем и органов [7, 10, 12]. Предложенная профессором А.Л. Бакулевым классификация болезни Рейтера (2002) наиболее полно отражает возможные клинические вариан ты течения хламидиоза и уреаплазмоза [2]. В ней, помимо классически описанных поражений моче половых путей, опорнодвигательного аппарата, глаз, отражены возможные поражения других органов и систем, такие как миокардиты, перикардиты, аортальная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, сердечнососудистая недостаточность, невриты, компрессионные нейропатии и др. Значит ли это, что при наличии экстрагенитальных очагов выше указанных инфекций в диагнозе неминуемо должно прозвучать «болезнь Рейтера»? Вероятно, нет, поскольку болезнь Рейтера имеет свой классический симптомокомплекс и встречается преимущественно у мужчин, как это было описано еще в 1916 г. На наш взгляд, данная классификация должна была бы лечь в основу современной классификации хламидиоза взрослых. В связи с вышесказанным, целью работы явилась оценка состояния иммунной системы женщин с различными вариантами клинического течения хламидиоза и уреаплазмоза.
Материалы и методы
Из 365 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, обратившихся по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза, специфические возбудители (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum или их сочетание) были выделены у 248 (67,9 %). Из их числа хламидийная инфекция была выявлена у 86 (34,7 %), уреаплазменная у 77 (31 %), сочетание хламидийно,уреаплазменного инфицирования у 85 (34,3 %) женщин. Анализ клинических проявлений позволил нам подразделить женщин с выявленной хламидийной, уреаплазменной и сочетанной хламидийно,уреаплазменной инфекцией на 2 группы: 1 ю группу с клиническими проявлениями только со стороны урогенитального тракта (УГТ)—179 человек (72,2 %) и 2 ю группу больных с жалобами и клиническими проявления, ми как со стороны УГТ, так и со стороны других органов и систем—69 человек (27,8 %). В группу для проведения иммунологических исследований входили 14 женщин из первой группы и 17 из второй. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин того же возраста. Этиологическую диагностику проводили путем выполнения полимеразной цепной реакции с использованием видо специфических праймеров C. trachomatis и U. urealyticum («ДНК,Технология», Москва) и иммуноферментного анализа. Фенотипирование лимфоцитов после выделения мононуклеарных клеток проводили методом люминесцентной микроскопии с окрашиванием моноклональными антителами LT к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD16 (ГНЦ—Института иммунологии МЗ России, Москва). Содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, с применением моно, специфических антисывороток (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва). Содержание иммуноглобулинов выражали в мг/%. Продукцию цитокинов определяли путем исследования спонтанного синтеза IL1?, IL8, IL10 и IFN?. Для получения супернатантов с активностью этих медиаторов лимфоидные клетки подвергали инкубации в течение 24 ч. Содержание цитокинов в супернатантах определяли иммуноферментным методом. Для определения IL1?, IL8 использовали тест системы ТОВ «Протеиновый контур» (Санкт Петербург, Россия), а для IL10 и IFN?—«Immunotech» (Франция). Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ. Клиническая характеристика больных В первую группу (14 женщин) вошли 6 больных хламидиозом, 7 — с уреаплазмозом, 1 — с хламидийно-уреаплазменным инфицированием. Кроме периодических выделений из половых путей и болей в нижней части живота, жен, щины 1,й группы других жалоб не предъявляли. Воспалительный процесс имел подострое течение. Давность заболевания составляла от 2 месяцев до 1,5 лет. Во 2 ю группу (17 женщин) вошли 2 женщины с хламидиозом, 3—с уреаплазмозом и 12 больных с сочетанным хламидийно,уреаплазменным инфицированием. 14 (82,3 %) женщин этой группы жаловались на слабость, быструю утомляемость, 7 (41,1 %)—на боли в нижней части живота; 5 (29,4 %)—на дизурические явления; у 17 (100 %) были выделения из половых путей слизисто гнойного характера; у 10 (58,8 %)—боли в области сердца; у 8 (47,1 %) — боли в суставах постоянного и периодического характера; у 6 (28,3 %)—зуд в области гениталий. Давность заболевания составила от 9 месяцев до нескольких лет. Акушерские и гинекологические осложнения во 2 й группе больных были представлены спонтанными абортами у 5 (29,4 %), привычным невынашиванием беременности—у 4 (23,5 %), рождением мертвого плода—у 3 (17,6 %), неонатальной смертью младенцев—у 4 (23,5 %), внематочной локализацией беременности—у 2 (11,7 %), осложнениями беременности и родов (многоводие, инфицирование околоплодных вод, внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, ручное отделение последа, гестоз, пиелонефрит беременных)—у 8 (47 %), первичным бесплодием—у 5 (29,4 %) женщин, вторичным бесплодием—у 4 (23,5 %). Клинически у больных 2 й группы был диагностирован: хро, нический эндометрит—у 10 (58,8 %), хронический сальпин, гоофорит—у 13 (76,5 %), хронический эндоцервицит—у 15 (100 %), хронический уретрит, цистит—у 8 (47 %), нарушение менструальной функции—у 3 (17,6 %), эрозия на шейке матки—у 8 (47 %), ovulae Nabothii—у 9 (52,9 %) женщин. При обследовании смежными специалистами внутричерепная гипертензия диагностирована у 7 (41,2 %), хронический пиелонефрит—у 6 (35,3 %), реактивный артрит— у 6 (35,3 %), миокардит и признаки миокардиодистрофии—у 5 (29,4 %), нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу—у 8 (47 %) женщин. Результаты и обсуждение Иммунологическое исследование выявило следующие особенности иммунного статуса во 2 й группе больных. Было отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов периферической крови, а также субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD16, CD20 (табл. 1). В 1 й группе больных снижение уровня CD3, CD4 и CD16 наблюдалось только у 1/4 больных. В среднем по группе изменения этих субпопуляций были недостоверны.
Таблица 1 Содержание основных субпопуляций лимфоцитов у больных с урогенитальной инфекцией
Примечание.
* — достоверность изменений (p < 0,05) по сравнению с контролем;
C целью характеристики функционального состояния Тh1 и Тh2 (Тхелперов I и II типа) у обследованных больных была проведена оценка продукции IFN? и IL8 мононуклеарами периферической крови. Помимо этого определялась продукция IL1? как важного медиатора и одного из универсальных регуляторов иммунитета и воспалительных реакций с широким спектром биологических эффектов, которые включают пролиферацию Т и В лимфоцитов, антителообразование, индукцию синтеза других цитокинов. У здоровых лиц продукция IL1? мононуклеарами in vitro колебалась незначительно (94–119 пкг/мл) и в среднем составила 103,6 ± 10,4 пкг/мл. У больных 1 й группы показатель спонтанной продукции IL1? был достоверно повышен (p < 0,05), а во 2 й группе наблюдалась тенденция к его снижению (табл. 2). Полученные данные позволяют предполагать наличие определенной зависимости уровня продукции IL1? от характера хламидийно уреаплазменного процесса, о чем свидетельствует более высокий уровень его секреции в 1 й группе. IL8 выполняет роль индуктора острой воспалительной реакции, стимулирует адгезивные свойства нейтрофилов [6]. По нашим данным, спонтанная продукция IL8 в группе здоровых составила 19,8 ± 2,5 пкг/мл. Уровень спонтанной продукции IL8 в 1 й группе больных был ниже нормативных значений, а во 2 й группе достоверно выше, чем в контроле (p < 0,001). Очень важными для характеристики состояния иммунитета больных являются исследования медиатора IFN?, который регулирует интенсивность иммунного ответа, усиливая экспрессию антигенов I и II класса главного комплекса гистосовместимости [6, 9]. Кроме того, под влиянием IFN? повышается бактерицидность фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов) за счет активации кислородозависимых и кислородонезависимых механизмов. IFN? влияет на функциональное состояние натуральных киллеров, являющихся первой линией защиты организма против вирусных, бактериальных инфекций, а также при формировании противоопухолевого иммунитета [9, 11]. Нашими исследованиями установлено, что уровень продукции IFN? у здоровых лиц в среднем составлял 23,1± 1,6 пкг/мл; у больных 1й группыспонтанная продукция IFN? была в 1,6 раза меньше, чем у здоровых доноров (p < 0,05). У больных 2й группы продукция IFN? была почти в 3 раза ниже контрольных значений (p < 0,01). Весьма важным иммунорегуляторным цитокином, который продуцируется Тh2 и называется «супрессорным», является IL10 [6]. Считается, что его основная биологическая роль заключается в подавлении IFN?. По нашим данным, спонтанная продукция IL10 в группе здоровых колебалась от 116 до 268 пкг/мл, со средним показателем 198,3 ± 41,5 пкг/мл. Исследование концентрации IL10 у больных 1 й группы показало повышение его в 7,5 раз (p < 0,001). Уровень спонтанной продукции IL10 у больных 2 й группы превышал показатели контроля в 16 раз (p < 0,001). Мы предположи ли, что недостаточность продукции «иммунорегуляторного» IFN?, с одной стороны, отражает нарушение функциональной активности CD4+клеток у больных, с другой стороны, может способствовать формированию толерантности к инфекции [9, 11]. Как в первой, так и во второй группе был достоверно снижен уровень В лимфоцитов (CD20), что может свидетельствовать о слабой противоинфекционной резистентности организма (табл. 3). Содержание иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM у больных 1 й группы было в пределах нормы, хотя те или иные отклонения в их содержании (чаще всего повышение уровня IgA и/или снижение IgG) наблюдались у 2/3 больных. Во 2 й группе имело место достоверное по отношению к контролю и к 1 й группе, снижение содержания IgG. Таким образом, проведенное клиническое наблюдение достаточно большого числа больных позволяет выделить особую группу больных с присутствием очагов экстрагенитальной локализации хламидий и уреаплазм.
Таблица 2 Уровень цитокинов у больных с урогенитальной инфекцией (пкг/мл)
Примечание.* — значения достоверны по отношению к контрольной группе (p < 0,05–0,001).
Таблица 3 Показатели гуморального иммунитета у больных c урогенитальной инфекцией
Примечание.
* — достоверность изменений (p < 0,05) по сравнению с контролем,
** — дос, товерность изменений (p < 0,05) между исследуемыми группами.
Купирование симптомов экстрагенитальной локализации в процессе специфического лечения косвенно указывает на участие хламидий и уреаплазм в их генезе. Исходя из жалоб и сопутствующей патологии экстрагенитальных органов и систем, можно допустить наличие очагов хламидийной инфекции в синовиальных оболочках, мозговых оболочках, миокарде; уреаплазменной инфекции—в чашечно лоханочной системе, а также суставных оболочках. Имеется основание для комплексного терапевтического и неврологического обследования пациентов с длительно текущей хламидийной, уреаплазменной или сочетанной инфекцией при наличии вышеописанных жалоб. Проведенные иммунологические исследования показали, что иммунные нарушения и сбои цитокиновой сети при хламидиозе и уреаплазмозе способствуют усугублению иммунодефицита. Характер иммунной патологии при осложненном течении хламидиоза и уреаплазмоза, а в особенности сочетанной хламидийно уреаплазменной инфекции имеет ряд особенностей. Угнетение в Т звене настолько глубоко, что затрагивает все изучавшиеся субпопуляции Т лимфоцитов. Разнонаправленные изменения в содержании IL1, IL8 в 2 группах в определенной степени отражают и различия в клинической манифестации изучаемых инфекционных процессов. Особенности состояния факторов иммунитета у женщин 2 й группы свидетельствуют о преобладании иммуносупрессивных реакций иммунитета, способствующих персистенции хламидийной инфекции, диссеминации ее в организме, что клинически выражается хронизацией процесса, торпидностью течения, многоочаговостью поражения, склонностью к формированию осложнений.
Выводы
1. Частота экстрагенитальных поражений, воз можно обусловленных хламидийной и уреаплазменной инфекцией, может составлять до 27,8 % от всех случаев инфицирования.
2. При тенденции к снижению общего пула лимфоцитов, основных субпопуляций Т лимфоцитов, спонтанной продукции мононуклеарами IFN? и повышению IL10 как у больных с клиническими проявлениями только со стороны урогенитального тракта, так и у больных с экстрагенитальными проявлениями инфекции более выраженные изменения этих показателей отмечается во 2 й группе больных.
3. Отмечены противоположно направленные изменения спонтанной продукции мононуклеарами крови IL1? и IL8 в двух сравниваемых группах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкирская А.С. Проблемы хронической (персистирующей) хламидийной ин, фекции // Акуш. гинекол. — 1999. — № 3. — С. 8–10.
2. Бакулев А.Л., Слесаренко Н.А. О клинической классификации болезни Рейтера // Росс. журн. кожн. венерич. болезней. — 2002. — № 2. — С. 66–68.
4. Лихард В.Г., Мартынова В.Р. Роль Chlamydia pneumoniae в этиологии атеро, склероза // Ж. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. — 2002. — № 4, прил. — С. 117–121.
5. Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З., Альварес Н.В. и др. Особенности состояния иммунной системы женщин с воспалительными заболеваниями гениталий хламидийной этиологии // Акуш. гинекол. — 1995. — № 2. — C. 45–47.
6. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология; пер. с англ. — М.: Мир, 2000. — 592 с.
7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса в норме и при патоло, гии // Иммунология. — 2001. — № 4. — С. 4–6.
8. Ярилин А.А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999. — 608 с.
9. Mazolli S. Immune response of the genital tract to Chlamidia trachomatis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 1997. — Vol. 9, № 1. — P. 528.
10. Mosmann T., Sad S. The expanding universe of T cells subsets: Th1, Th2 and more // Immunol. Today. — 1996. — Vol. 17. — P. 138–146.
11. Romagnani S. The Th1/Th2 paradigm // Immunol. Today. — 1997. — Vol. 18, № 6. — P. 263–266.
12. Taylor,Robinson D. Chlamydia diagnosis: are the advances answering the prob, lems of clinical practice? // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 1995. — № 5. — P. 109–110.
Clinical and immunological features of urogenital and extragenital injuries in clamydial and ureaplasma infection in women D.F. Porsokhonova , D.D. Kurbanov , S.S. Arifov1 , D.A. Musakhodjaeva Institute of Dermatology and Venerology; Institute of Obstetrics and Gynecology; Institute of Immunology, Tashkent, Uzbekistan
The aim of the study was to estimate the state of immune system in 247 women with different clinical manifestations of current clamydiosis and ureaplasmosis. The first group (n = 179, 72,2 %) showed clin! ical manifestations restricted to urogenital tract, and the second group (n = 69, 27,8 %) showed clinical manifestations indicating involvement of other organs and systems. Both groups had decreased total lymphocyte count, CD3, CD4 and CD16 subsets and significantly changed ex vivo mononuclear blood cell production of IL1?, IL8, IL10 and IFN?, with both cell contents and cytokine production being changed more prominently in the 2nd group. The data suggest that clinical diversity of clamydiosis and ureaplas! mosis infection is resulted from different contribution to the pathogenesis of infectious agents per se and accompanying immunological dysfunctions. (Cytokines and Inflammation. 2005. Vol. 4, № 4. P. 3–6.)
